亚稀褶红菇重度中毒的急救与护理

叶卫国，宣吉玲，余梦莎，张浩男，朱明丽

杭州市第一人民医院，浙江杭州 310006

亚稀褶红菇生长于6月至9月的夏秋季间，在我国很多地区的山毛榉科植物混交林均有生长，被列为我国剧毒蘑菇之一[1-2]。在浙江省亚稀褶红菇也有生长，并有多起因误食亚稀褶红菇中毒的事件报道[3-4]。亚稀褶红菇含有多种毒素，主要为环丙-2-烯羧酸，能引起横纹肌溶解[5-6]。误食24 h内一般表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状，24 h后症状逐渐加重，表现为全身乏力、肌肉痉挛性疼痛、腰背痛、肌肉酸痛、胸闷心悸、呼吸困难、酱油色尿等，严重者可导致多脏器功能衰竭，甚至死亡[7-8]。2019年9月，杭州市第一人民医院ICU收治3例群体性亚稀褶红菇重度中毒患者，经过血浆置换(plasma exchange，PE)联合血液灌流(hemoperfusion，HP)，序贯床旁连续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy，CRRT)治疗，以及其他治疗和护理后，患者均康复出院，现将急救与护理经验总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组3例，均为男性，年龄43～57岁，因共同误食亚稀褶红菇，2 h后出现恶心呕吐、腹痛、胸闷等症状，至当地医院治疗，初步诊断为亚稀褶红菇中毒、肝肾功能损害，予洗胃、护肝、护胃、吸氧等治疗，因病情加重，连夜送至杭州市第一人民医院ICU。入科检查：患者均表现为乏力，精神恍惚，胸闷气短，氧饱和度90%～94%，恶心呕吐，腹痛，少尿，酱油色尿。实验室检查肝功能：谷丙转氨酶278～613 U/L，谷草转氨酶 511～926 U/L，总胆红素22.8～95.3 μmol/L；肾功能：尿素氮8.8～27.3 mmol/L，肌酐66.8～198.6 μmol/L；心肌酶：肌酸激酶16 451～40 017 U/L，肌酸激酶同工酶 552～1 986 U/L，肌钙蛋白Ⅰ<0.2 ng/ml；凝血功能：凝血酶原时间 24.2～49.3 s，活化部分凝血活酶时间 59.8～91.3 s，纤维蛋白原1.0～2.2 g/L；肌红蛋白>4 000 ng/ml。实验室检查排除病毒性肝炎、药物性肝炎和其他肝病，B超示肝脏轻度增大，结合病史诊断符合亚稀褶红菇中毒的诊断标准，蘑菇中毒再评估TALK评分[1]均≥3分，属于重度致死性蘑菇中毒。

1.2 治疗及转归

本组患者转入医院ICU后，予静脉输液、护肝、护胃、营养心肌、激素减轻炎症反应、碳酸氢钠碱化尿液等治疗，同时为了尽快清除已经入血的毒素，给予血液净化治疗。根据临床表现及实验室检查结果，入院后1 h内即开始按医嘱进行PE联合HP，序贯CRRT治疗。其中1例行PE 4次、HP 2次、CRRT 7次；另2例均行PE 2次，HP、CRRT治疗各1次。经治疗4～7 d后，3例患者生命体征渐平稳、尿量增加、尿色转清；10 d后肝功能、肾功能、心肌酶、凝血功能、肌红蛋白逐渐恢复至正常;治疗14～27 d后，2例肝肾功能、心肌酶、凝血功能等指标完全恢复正常，1例明显好转，3例均生命体征平稳，予出院回家休养。随访6个月各指标正常，无脏器损害表现。

2 急救与护理

2.1 紧急处置及生命体征监测

亚稀褶红菇中毒后，第一时间清除毒素是抢救的关键。应在中毒6 h内积极催吐、活性炭洗胃，同时辅以静脉输液间断利尿治疗。本组患者入ICU时已经发病>10 h，在当地医院已行催吐、活性炭洗胃等处理。入院后将患者置于同一监护病房，给予心电监护，面罩吸氧，评估患者意识、瞳孔情况，监测呼吸节律、频率及氧饱和度情况，观察有无呼吸困难及低氧症状。2例意识清楚，1例出现嗜睡症状，有头晕、乏力、恶心、胃部不适伴轻度胸闷，指导患者侧卧位，头偏向一侧，防止呕吐引起误吸。亚稀褶红菇毒素可造成心肌损害，严密心电监护，观察有无窦性心动过速、ST段改变、QT间期延长等情况。入科时本组1例频发室性早搏二联律，紧急查血钾2.7 mmol/L，予0.9%氯化钠注射液10 ml+10%氯化钾注射液30 ml+25%硫酸镁注射液10 ml用微量注射泵以10 ml/h速率深静脉给药，处理后复查患者血钾浓度3.8 mmol/L，心律呈窦性心律，未再发生室性早搏二联律；2例收缩压均在90 mmHg以下，考虑患者因呕吐腹泻导致的血容量不足，予开通2路以上静脉通路，并在B超引导下留置桡动脉置管，行持续动脉压监测后，1例血压恢复正常，1例收缩压仍<100 mmHg，予去甲肾上腺素微量注射泵给药后控制收缩压在120 mmHg左右；3例均表现为不同程度的酱油色尿，给予5%碳酸氢钠注射液静脉滴注碱化尿液，并积极完善肝肾功能检测、血尿常规检查及交叉配血试验，为第一时间行PE治疗做好各项准备。经治疗4～7 d后，3例患者生命体征渐平稳、尿量增加、尿色转清。

2.2 PE联合HP治疗的护理

随着病程进展，当体内毒素与蛋白结合，一般内科治疗效果较差，需行PE联合HP治疗。PE可清除与蛋白结合的毒素，同时降低高胆红素，而HP可清除游离的蘑菇毒素，两者联合使用可清除既有游离又有结合的毒素[8]。

2.2.1做好导管维护

PE及HP需要通过留置单针双腔导管进行引血与回输血液，因此做好导管维护非常重要。本组2例入科后立即留置颈内静脉单针双腔导管，1例留置股静脉单针双腔导管。导管留置后妥善固定导管，做好高危标识，每4 h评估导管固定情况；做好患者的宣教，告知患者此导管对血液净化治疗的重要性，进行呼吸功能及肢体功能锻炼时需对导管做好加固处理，尤其是对股静脉置管患者，告知患者避免过度屈曲和活动，屈膝屈髋角度不超过20～30°，防止导管堵塞；每次PE或HP治疗完毕后用0.9%氯化钠注射液20 ml分别冲洗动静脉管腔，再用浓度为625 U/ml的肝素稀释液2 ml正压封管法封闭动静脉管腔，防止血液逆流到导管内发生凝血；下一次治疗时，必须对导管动静脉腔抽回血，抽净封管液，同时需确保动静脉两腔均可以在6 s内回抽出20 ml血液，完成动静脉两腔通畅度的评估，方可行PE及HP治疗。此外，为防止导管相关血流感染，每次治疗时严格无菌操作，治疗前后戴无菌手套，用消毒棉片常规消毒导管的接口处；及时评估置管处敷料，治疗前若出现渗血、渗液及时更换敷料后再行PE或HP治疗。本组3例患者均未发生导管滑脱、堵塞等情况，1例股静脉置管患者入科第8天细菌室回报血细菌培养革兰氏阳性杆菌，考虑导管感染，予拔除股静脉单针双腔置管，重新留置颈内静脉单针双腔置管，以完成后续治疗，同时予达托霉素0.5 g每日1次静脉给药，连用3 d加强抗感染，入科第16天血细菌培养转阴。

2.2.2低血压的预防与处理

行PE及HP治疗血液将被引至管路及滤器中，一般会引起低血压，尤其是上机阶段，如果引血过快会引发一过性低血压。所以治疗过程中要严密监测患者心率与血压变化，给予持续性有创动脉压监测，上机引血时血流量不宜过快，一般控制在60～80 ml/min，治疗5 min后调节至80～100 ml/min，过10 min后调至130～150 ml/min，若血压平稳，则以该速率至治疗结束，以免过低的血流量造成滤器凝血。对于经常在上机时发生低血压的患者，引血过程中可适当提高速率，并静脉补充琥珀酰明胶注射液250～500 ml。经过上述处理，本组3例患者PE及HP治疗过程中均未发生低血压。

2.2.3抗凝护理与出血观察

亚稀褶红菇中毒患者多伴肝脏损害和凝血功能障碍，以及凝血酶原时间、部分凝血酶时间不同程度的延长，所以行PE及和HP治疗时需谨慎抗凝，加强凝血功能监测，避免出现管路凝血及其他部位的出血情况，活化凝血时间<120 s再考虑肝素抗凝。本组患者初次PE及HP治疗前，测活化凝血时间为88～124 s，给予局部抗凝策略，肝素从血浆分离器或灌流器持续给药，2～4 mg/h，并在回血端的三通管处给予同等剂量的鱼精蛋白予以中和。治疗过程中严密监测分离器或灌流器处有无凝血情况，密切关注机器静脉压、跨膜压，有增高趋势时增加肝素速率。同时关注动静脉导管穿刺点处有无渗血、消化道及气道出血。本组3例治疗过程中均未出现因管路凝血而终止治疗的情况，1例在行第3次PE时动脉置管处出现渗血情况，予及时更换敷料，弹性绷带加压包扎后渗血情况好转。

2.2.4血浆变态反应及溶血反应的预防与处理

完成1次PE治疗需要血浆1 500～2 000 ml，而大剂量异体血浆进入患者体内易引起血浆变态反应，同时增加溶血反应的发生风险。而HP治疗需要用到灌流器，灌流器耗材与血液相互接触时，包膜可激活补体，使白细胞黏附在毛细血管床上，造成低氧血症，同时产生血管活性物质，对易变态反应体质者激发耗材变态反应。治疗前按操作流程用0.9%氯化钠注射液3 000 ml+肝素钠12 500 U对PE及HP管路进行预冲，彻底清除管路内残留的过敏源。治疗过程中严密监测患者病情，关注有无溶血反应、血浆变态反应、耗材变态反应等，同时重视患者主诉，有无全身瘙痒、气促、胸闷、寒战等症状，注意保暖。本组3例均未出现溶血反应；1例第1次PE治疗过程中剩余约50 ml血浆时出现全身皮疹，同时伴轻度呼吸急促，平均动脉压下降8 mmHg左右，考虑血浆变态反应，予甲泼尼龙琥珀酸钠注射液40 mg静脉注射，同时停止PE治疗，予琥珀酰明胶注射液500 ml静脉滴注后血压稳定，填写血浆置换不良反应报告单，下一次PE时提前予盐酸异丙嗪注射液50 mg静脉注射，治疗过程中未再发生变态反应。

2.3 预防并发症

2.3.1呼吸衰竭

亚稀褶红菇毒素侵犯呼吸系统会影响患者呼吸功能，引起呼吸困难和低氧血症，严重者导致呼吸衰竭，所以治疗期间床旁需备好气管插管、简易呼吸皮囊和呼吸机等抢救设备。本组3例入院时戴面罩吸氧，呼吸及血气分析结果基本正常，入院第2天，2例患者出现不同程度的胸闷情况，氧合指数<300 mmHg，二氧化碳分压>55 mmHg，给予无创机械通气序贯经鼻高流量氧疗(high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)。治疗2 d后，1例氧合指数>360 mmHg，二氧化分压45 mmHg左右，并主诉无胸闷情况，予改回面罩吸氧；另1例HFNC治疗5 d后仍存在无效咳嗽及呼吸浅促情况，痰液不易咳出，给予雾化吸入、体外振动排痰，考虑患者长时间卧床，呼吸功能减退，采用呼吸训练器对患者呼吸肌力量进行训练，每日3次，每次10 min，15 d后患者呼吸困难症状改善，血气分析结果正常，避免了气管插管。

2.3.2肝损伤及肝性脑病

亚稀褶红菇中的毒覃肚和毒伞肚可引起肝脏发生急性炎症、肝脑细胞空泡及灶性出血，引发肝功能受损，严重者导致肝衰竭[9]，同时使肝脏除氨功能下降，肠道产生、吸收氨均增多，使血氨升高，最终引起肝性脑病[10]。本组3例入院时均有不同程度的肝损伤，谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素升高，予乙酰半胱氨酸注射液8 g和异甘草酸镁注射液200 mg护肝治疗。每日监测患者病情及肝酶、胆红素、血氨等指标，注意有无肝性脑病的前驱症状，如意识改变、行为性格异常等，同时保持大便通畅，避免肥皂水灌肠，以免诱发肝性脑病，有异常情况及时报告医生。本组1例患者入科第3天有轻度的行为异常，表现为异常兴奋，甚至有轻度被害妄想症，根据ICU意识模糊法排除谵妄情况，查血氨117 umol/L，考虑发生肝性脑病，予PE联合HP治疗及精氨酸注射液20 g静脉滴注和乳果糖50 ml保留灌肠，24 h后好转。

2.3.3急性肾损伤

亚稀褶红菇中的环丙-2-烯羧酸可引发患者横纹肌溶解，造成患者急性肾小管坏死，进而损害肾脏功能，表现为少尿、酱油色尿，甚至无尿等急性肾功能衰竭症状。本组3例患者入院时均有不同程度的肾功能损害，尿色为酱油色，1例血肌酐高达180 μmol/L。入院后严密监测患者尿色、尿量，统计4 h出入量。每日行尿常规、肾功能检查，使用5%碳酸氢钠注射液250 ml静脉滴注碱化尿液，保护肾脏功能。积极做好患者容量管理，补液量不足易导致肾血流灌注不够，加速急性肾损害进程，而补液过多则容易导致急性心、脑、肺功能不全。CRRT可清除炎性介质，对肾脏功能恢复起到支持作用，同时进行精细化的液体管理，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，遵医嘱予CRRT治疗。本组2例行CRRT治疗1次、1例行CRRT治疗7次后肾功能恢复，自主尿量均达2 500 ml/d以上，尿色清，未出现肾衰竭。

2.3.4胃肠功能损伤

亚稀褶红菇毒素可导致胃肠黏膜损伤、胃出血等胃肠功能损伤。入院后观察患者有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，记录呕吐物、排泄物的性状和量，及时留取呕吐物及排泄物标本，并及时送检。本组1例患者入院时自述腹部胀痛感明显，伴恶心呕吐，听诊肠鸣音亢进，予留置胃管，禁食、胃肠减压，给予每日5%葡萄糖注射液1 500～2 000 ml静脉滴注补充能量，入院第3天无明显胃肠道不适后开通流质饮食，流质饮食2 d未发生恶心、呕吐、腹泻、腹胀等症状，入院第5天开始给予高热量、高维生素、高蛋白、半流质饮食。其他2例未出现胃肠功能损伤症状。

2.4 心理护理与健康宣教

本组3例均为工人，因一起采摘并误食亚稀褶红菇导致中毒，病情进展快，缺乏心理准备，对疾病预后存在恐惧心理。护理人员向患者讲解血液净化治疗的益处及过往救治的成功案例，缓解患者焦虑与紧张情绪。出院时嘱患者定期做好肝肾功能复查，并用通俗易懂的语言对患者进行毒蘑菇相关知识的健康宣教，防止再次发生类似事件，以促进患者早日康复。

3 小结

亚稀褶红菇中毒后毒素入血，病情进展快，可致多脏器功能衰竭。治疗关键是尽快清除血液中的毒素，PE联合HP行血液净化治疗，同时严密生命体征监测，做好管道护理、低血压的预防与处理、抗凝护理与出血观察、变态反应与溶血反应的预防与处理；预防呼吸衰竭、肝损伤及肝性脑病、急性肾损伤、胃肠功能损伤等并发症；重视心理护理与健康宣教，以促进患者早日康复。