多脏器功能不全后慢性缺氧后肌阵挛1例的护理

2021-12-07冯芳，裘璐

护理与康复 2021年4期

冯芳，裘璐

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

慢性缺氧后肌阵挛又称Lance-Adams综合征(Lance-Adams syndrome，LAS)，是脑组织缺血、低氧后出现的一组以特征性、动作性肌阵挛为主要表现的临床综合征，其病理生理机制至今尚未明确[1]。LAS多发生于心肺复苏后，该病虽然发病率低，但其预后不确定，与肌阵挛及共济失调的严重程度、咬肌及咽喉部肌肉的功能恢复程度有关[2]，具有很高的致残率及致死率，严重影响幸存者的生存质量结局。2019年3月，浙江大学医学院附属第一医院神经内科收治1例多脏器功能不全致LAS的患者，经治疗与护理，恢复良好，现将护理体会总结如下。

1 病例简介

患者，男，52岁。因“发热、多脏器功能不全1年，反复肢体抽搐、加重10 d”于2019年3月22日入院。患者于2018年1月18日因发热自行服用多粒酚麻美敏片后出现意识模糊、无尿、肌酶及血氨增高，拟发热待查、横纹肌溶解症、急性肾功能不全、肝功能损害收治入浙江大学医学院附属第一医院感染科，予以美罗培南、万古霉素抗感染及护肝、降酶、降氨、血液透析治疗，透析过程中患者突发氧饱和度下降，并出现意识丧失，即转ICU予呼吸机辅助通气，1月20日患者全身持续抽搐，考虑低氧性脑病继发癫痫持续状态，予脱水降颅压、镇静抗癫痫治疗，治疗52 d后症状控制，于2018年3月11日出院，出院带药左乙拉西坦，服药1个月自行停药后出现肢体抖动，至多家医院治疗未见好转。2019年3月22日患者出现四肢频繁抽搐等症状，故来院就诊收入神经内科。入科时体温37.0℃，脉搏93次/min，呼吸20次/min，血压153/88 mmHg，慢性病面容，表情呆滞，张口困难，言语含糊，饮水呛咳，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左肺闻及啰音，右上肢肌力5-级，其他肢体肌力5级，双侧腱反射亢进，肌肉牵张可诱发抽搐，指鼻试验不配合，蒙特利尔认知评定(Montreal Cognitive Assessment，MOCA)22分，存在认知障碍，日常生活活动能力评定(Activities of Daily Living，ADL)35分、功能独立性(Functional Independence Measure，FIM)评分52分，提示严重依赖。入科当天完善相关检查，肺部CT检查提示支气管扩张伴感染，左侧胸腔积液500～600 ml；3月23日行咪达唑仑镇静下头颅癫痫序列磁共振平扫(1.5T)，检查结果显示两侧海马体积缩小，左侧顶枕叶软化灶伴胶质增生，左侧侧脑室显著扩大，脑萎缩表现；长程视频脑电监测检查报告未见明显癫痫样电活动。结合临床表现诊断为LAS，予左乙拉西坦1 500 mg每天2次，氯硝西泮2 mg每天2次，丙戌酸钠500 mg每天1次，口服联合用药治疗。3月26日患者出现乏力、睡眠时间增多，4月14日呈浅昏迷状态，格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale，GCS)8分，遵医嘱予停用丙戊酸钠，氯硝西泮减量至1 mg，每晚1次。4月15日出现频繁呃逆，予咪达唑仑10 mg肌内注射、加巴喷丁0.3 g口服，每天1次。4月16日上午患者体温 39.2℃，超敏C反应蛋白99.2 mg/L，白细胞19.0×109/L，全血乳酸2.6 mmol/L，PaO256 mmHg，PCO236 mmHg，予面罩吸氧6 L/min，呼吸科会诊予美罗培南抗感染，特步他林、异丙托溴铵雾化吸入，冰毯降温，加强翻身、叩背。4月16日16：23患者突发呼吸急促，末梢氧饱和度降至80%，立即放低床头，借助口咽通气管进行气道内吸引，改面罩吸氧8 L/min，3 min后末梢氧饱和度上升至95%。ICU给予会诊意见：加强生命体征监测、预防误吸及急性呼吸困难、准备随时行气管插管辅助呼吸。遵医嘱禁止经口进食，给予每24 h肠内营养乳剂200 ml、肠内营养混悬液500 ml鼻饲。4月19日患者意识转清，GCS为 12分。4月22日体温降至36.8℃，体温正常。4月25日患者咀嚼与吞咽功能好转，开始代偿性进食训练、日常生活能力训练及呼吸训练。5月10日患者能每餐进食糊状食物750 g，无呛咳发生，予停鼻饲。5月13日肌阵挛症状控制，肺部感染吸收，ADL 60分，FIM 62分，予出院。出院2个月后电话随访，患者能自行进食、穿衣等，无病情反复及意外发生。

2 护理

2.1 加强病情观察与处理

LAS是一种临床综合征，最典型的症状是肌阵挛发作，表现为四肢、面部和口咽部的抽搐，在声、光刺激及情绪波动时诱发，安静或入睡后减轻或消失[1]。本例患者表现为自主活动及情绪激动时出现右上肢震颤样抽搐，伴有吞咽困难、牙关紧闭，时有呕吐。护理人员严密观察患者的生命体征变化，关注有无气道受阻导致的呼吸不畅、氧饱和度下降，注意抽搐发作的频率、持续时间及伴随症状，予右侧卧位、鼻导管吸氧提高氧饱和度，床栏保护预防坠床，遵医嘱予咪达唑仑10 mg肌内注射镇静。经以上处理后患者症状缓解，心电监护示氧饱和度≥95%。

2.2 预防误吸及窒息

患者由于LAS出现顽固性呃逆、咀嚼及吞咽不协调，且使用镇静剂导致意识水平下降，护理体检发现口腔分泌物多且有食物残留，结合临床吞咽评估，该患者存在误吸风险，易引起肺炎，严重者导致窒息、死亡[3]。除肠内营养泵注期间的标准化体位管理外，非泵注时间采取平卧位，垫高头枕部，防止头部后仰造成口腔分泌物误吸。因该患者左侧存在中等量胸腔积液，左侧卧位时导致肺组织受压影响肺通气而出现氧饱和度下降，故侧卧位时多采取健侧(右侧)卧位以改善肺通气、提升氧饱和度[4]，并指导呼吸训练。患者存在吞咽障碍，需进行肠内营养，设定营养泵泵注的初始速度为20 ml/h，之后每2 h增加20～30 ml，至每小时70 ml维持，每4 h回抽胃内容物1次，并观察患者有无腹胀、呕吐、腹泻等肠道不耐受的情况。患者入科第25天出现频繁呃逆，观察患者有无伴随呕吐，及呕吐物误吸引起的呛咳，并监测氧饱和度变化，识别误吸及窒息征兆，如患者突然出现呼吸道分泌物增多或突发氧饱和度下降，有实验条件可通过气道内分泌物胃蛋白酶测定来进一步判断是否存在反流[5]。床旁备用吸引器，一旦出现误吸或窒息立即停止肠内营养泵注，放低头部，尽快用吸引器吸出气管内吸入物，并抽出胃内容物，防止进一步反流。若因口服固体食物发生误吸时，可施行海姆利克氏急救法排出异物。在患者张口情况改善且有能力配合进食时尽早实施吞咽训练，患者入科第35天洼田饮水试验提示吞咽功能改善，经营养科、康复科会诊后开始进行代偿性进食训练[6]，通过改变食物的性状，在患者的食物中添加凝固粉，将液体(果汁、牛奶、茶、汤等)增稠，减少误吸和呛咳风险；选择勺子、缺口杯、运动水杯等作为进食器具，以免患者因吮吸能力差而导致呛咳；调整进食的一口量为5～10 ml，防止食物过多造成吞咽不尽而在口腔内残留；进食时保持环境安静，取坐位，调整头颈部姿势，低头位下巴尽量靠近胸骨。该患者经过以上措施干预15 d后，撤除胃肠营养管，可完全经口进食，无误吸及窒息发生。

2.3 特殊用药护理

为明确LAS诊断，入科第2天患者需行癫痫序列磁共振检查，但因抽搐不止难以完成整个过程，遵医嘱予咪达唑仑镇静。咪达唑仑是一种强效镇静药，肌内注射会引起局部皮肤疼痛、硬结，静脉维持用药会引起血压下降、呼吸抑制[7]，故使用时医生根据患者需要镇静的时间及抽搐的程度采取最低有效剂量、肌内注射方式，护理人员做好生命体征监测及应急处理准备，备用氟马西尼拮抗。本例患者于检查前20 min深部肌内注射咪达唑仑5 mg，15 min后重复给药1次，期间未出现局部皮肤疼痛、硬结，也无呼吸及血压改变，镇静效果良好。氯硝西泮、左乙拉西坦、丙戌酸钠联合用药是LAS的一线治疗用药，其作用是通过提高γ-氨基丁酸能递质或5-羟色胺酸水平，使神经元的兴奋性降低而起到抑制肌阵挛的作用，用药后注意观察患者有无乏力、嗜睡以及精神行为紊乱等不良反应出现[2]，尤其是氯硝西泮，严重时可引起心搏、呼吸抑制。该患者入科第5天起出现嗜睡，入科第24天呈浅昏迷状态，GCS 8分，予调整用药方案，停用丙戌酸钠，氯硝西泮减量至1 mg每晚1次，5 d后患者意识转清，GCS 12分。期间密切观察有无因药物变化及减量而导致原发疾病症状加重。该患者药物减量1 d后出现顽固性呃逆，予加用咪达唑仑10 mg肌内注射、加巴喷丁0.3 g 口服每天1次后缓解。

2.4 长程视频脑电监测

长程视频脑电监测是在长程脑电图监测的基础上增加摄像头，同步拍摄患者的临床情况[8]，对诊断发作性神经系统疾病具有重要意义。患者有抽搐发作，为排除癫痫需行长程视频脑电监测检查。该检查由本科室视频脑电监测小组成员完成，监测环境安静、相对封闭独立，以避免外来干扰以保证监测效果。入院当天，责任护士全面评估患者，包括抽搐发作的形式、频率、持续时间、诱因、有无精神症状及受伤史、有无合并其他疾病，患者与家属依从性等。入科第3天患者拟行长程视频脑电监测检查，检查前1 d采用视频、宣教手册等形式向患者及家属讲解视频脑电监测的检查目的、方法以及如何正确配合医护人员，并参观监测现场，以消除惧怕心理；做好环境准备，监测床周围1 m内不放置物品，床头、床尾和床档用海绵套包裹，室内备好急救药品、设备；检查前清洗头部，以增加监测电极与头皮的贴合度，提高导电信号；电极与头皮间包扎时不能加压，防止器械相关压力性损伤的发生；监测过程中不使用设备电源及充电，以免引起干扰；同时进行心电、氧饱和度监测，观察有无并发意外。该患者脑电监测波普清晰，未见明显癫痫样放电活动。

2.5 家庭康复及安全指导

患者疾病后期的家庭康复是一个漫长的过程，住院期间责任护士提前做好相关指导，告知家属做好服药监管工作，不能漏服或多服，不能私自给患者停药或增减剂量；若再发生抽搐或出现睡眠时间增多、乏力等情况及时就诊；每月1次复查肝、肾功能和血常规，监测左乙拉西坦血药浓度，以及时调整用药；每天进行步态练习，练习时必须由家人陪同保护，谨防跌倒；训练患者的认知能力，做一些益智游戏，鼓励患者回忆过去感兴趣的事情，每天阅读文字，认识图片、数字、实物1 h以增加记忆，促进认知功能恢复；进行进食、穿衣、如厕等日常生活能力训练，家人不要包揽所有的事情，让患者做力所能及的事[9]；保持口腔清洁，注意患者进食情况，若有呛咳及口腔食物残留时及时清除口内食物，谨防误吸发生；天气变化及时增减衣物，不去人多密集的地方，以免引起呼吸道感染；保持情绪稳定，避免情绪激动诱发肌阵挛加重；患者存在认知障碍，需加强看护，给患者佩戴智能黄手环，预防走失。出院2个月后电话随访，患者能自行进食、穿衣等，无病情反复及意外发生。