ICU护士道德困境影响因素和干预策略的研究进展

刘竹琴，庄一渝，姚金兰

1.浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016；2.湖州师范学院，浙江湖州 313000

ICU作为医院救治危重患者的重要场所，ICU护士承担的护理工作较复杂，与普通科室护士相比，工作负担较重，经常经历伦理问题，加之团队沟通不良、护士缺乏自主性等问题，导致ICU护士面临更多的道德困境(moral distress)问题[1-3]。ICU护士的道德困境会使其产生沮丧、愤怒、挫败等情绪，影响其护理质量和患者预后，导致工作满意度下降，甚至离职[4]。本文对ICU护士道德困境的现状、影响因素及干预策略进行综述，为临床减轻ICU护士道德困境提供参考。

1 道德困境概述

道德困境于1984年由Jameton[5]首次应用到护理工作中，该学者提出道德困境是由于体制限制如护士缺少编制、法律法规约束、医院政策程序约束等，个体无法做自认为正确的事情时所产生的痛苦感受。此后不同学者都对道德困境的定义进行了研究，比较权威的是美国重症监护协会定义道德困境为“道德范围内允许个体采取某些行为时，个体做不到；或当个人行为与专业价值相违背时，就会影响个人道德认知的完整性和真实性”[6]。我国并没有对护士道德困境做统一概念界定的研究，目前绝大多数研究中以孙霞等[7]对护士道德困境的定义作为标准，即“护士知道应该采取正确行动，但由于内部或者外部的各种原因无法实行时产生的痛苦感受和(或)心理失衡”。ICU收治的患者病情危重复杂、病死率高，护士进行护理时经常由于各种伦理方面的冲突导致其面临道德困境。道德困境的持续存在可导致护士情绪改变，如产生懊悔、挫败感，自我价值感降低，工作满意度下降，人际关系处理不佳等情况，同时伴有头痛、心悸、腹泻、睡眠障碍等生理反应，最终影响护理质量，甚至导致护士离职[8-11]。研究表明，ICU护士道德困境发生频率和强度明显高于其他科室[8,10]。因此，改善ICU护士道德困境现状成为亟待解决的重要问题之一[12]。

2 ICU护士道德困境的影响因素

2.1 个人因素

ICU护士道德困境受个人因素的影响，年龄、学历、职称等都会影响道德困境的产生[10,13]。孙霞等[7]的研究表明，高学历、工作时间长、经验丰富的护士经历的道德困境要明显高于低学历、工作时间短、经验少的护士。武宁等[10]对某三级甲等医院413名ICU护士的调查显示，工作时间、职称、年龄也是影响护士道德困境的重要因素，年龄较大、职称较高及ICU工作年限较长者道德困境较严重。这可能是由于年龄较大、学历高、工作时间长的护士拥有较丰富的专业知识和临床经验，对事物的认知有自己的主见，同时又易于识别出临床不合理的医疗护理决策，其更容易陷入伦理问题中，更容易遭遇道德困境[14-15]。职称较高的ICU护士作为科室的骨干力量，其具有较强的个体责任感，且能够识别无意义的治疗和护理措施，当面临患者权益受损、患者治疗护理效果较差等情况时，容易与自身的认知和价值观产生冲突，因此道德困境随之产生。

2.2 组织因素

组织因素如医院领导和护理管理层对ICU护士的关怀和支持不足、ICU治疗护理团队成员之间缺乏有效沟通等都会导致ICU护士遭遇道德困境[15]。医院领导和护理管理者是护士工作强有力的支持和依靠，ICU护士在临床工作和生活中遇到无法解决的道德问题时，如果管理层无法及时准确地了解并掌握护士面临的伦理道德冲突，甚至忽略，则不能妥善解决护士的道德困境，进而进一步加剧护士的道德困境，影响护理服务质量[16]。其次，ICU工作环境复杂，患者病情变化快且危重，当患者病情突然变化时，护士之前所做的一系列护理措施可能收效甚微，从而使护士产生对患者的愧疚之情，或对自身职业技能的怀疑，继而面临一系列道德困境问题，当处于曾对患者提供了积极暗示的情况时，护士的道德困境程度可能会更高[10,13]。此外，当前先进的医疗环境及临床电子病历等的应用使ICU护士大部分时间无法与医生面对面就患者治疗护理进行沟通和协商，使得ICU护士的自我存在感降低，更容易面对道德困境问题[17-18]。

3 ICU护士道德困境的干预策略

3.1 反思性汇报

反思性汇报(reflective debriefing)是Browning等[19]于2018年提出的一种由社会工作者主导，结合小组反思、汇报的教育策略，其内容是通过每月选取1个导致ICU护士道德困境的案例进行会议讨论，由具备护理学、心理学、管理学等专业知识的社会工作者主持会议，引导ICU护士小组对道德困境案例进行反思性汇报，回忆并反思护士在对某例患者的护理中道德困境的产生，以及自身如何进行应对的过程进行汇报，从而形成了护士自己的一套应对方法，由于不同个体应对道德困境的方式可能不同，因此护士在进行汇报和反思的过程中就有了不同的策略，在之后的工作中就能从容、有效应对道德困境，从而提高护理质量，改善患者结局。Browning等[19]进一步进行了为期6个月的反思性汇报，每个月1次，会议前及结束后使用道德困境量表测量护士道德困境分数，结果表明反思性汇报对缓解ICU护士道德困境起到了积极作用。从严格意义上来说，反思性汇报侧重于对护士的内在培养，通过让护士反思自己的道德困境情况、回忆如何应对并作出能否更好地应对的反思，然后进行汇报，这在一定程度上改善了护士的道德困境程度。Hunt[20]进一步验证了反思性汇报可促进护士和医生之间的联系，进而减轻护理负担，提高护理质量。Marie[21]进行了基于循证的反思性汇报，招募了21名ICU护士，每两周举行4次30 min的反思性汇报，共持续8周。结果显示，ICU护士反思性汇报结束后的1个月，其道德困境得分较干预前有所下降。

3.2 “4A”循环模型教育

“4A”循环模型(4A’s Model)是2004年美国重症护理协会应对ICU护士道德困境而制定的干预模式，包括Ask(询问)、Affirm(肯定)、Assess(评估)、Act(行动)4个步骤的循环，以促进护士克服护理工作中面临的道德困境，为患者和家属提供更优质的护理[22]。“4A”循环模型提议医院建立专门的机构，对护士进行再教育及解决道德困境带来的负面影响，其内容首先是询问ICU护士目前面临的道德困境来源，明确了道德困境来源之后，鼓励ICU护士做出积极应对道德困境的承诺，进一步评估ICU护士自身以及护理工作中的道德困境来源及严重程度，最终采取具体行动来解决道德困境。“4A”循环模型在国外应用已经十分广泛。Molazem等[23]基于“4A”循环模型对CCU护士进行了8 h角色扮演和小组讨论教学方法，干预后1个月和2个月分别进行道德困境得分评价，结果表明CCU护士道德困境有所改善。Shoorideh等[16]利用“4A”循环模型组织了危重症道德教育讲习研讨会，在讲习研讨会期间，主持人界定了道德困境的概念，允许护士分享个人面对道德困境的经验，探讨应对道德困境的方法和自我护理模式，讲习研讨会结束后护士的消极情绪明显减少，且护士感觉自己与患者之间的距离感也明显缩短，有足够的能力应对道德困境。尽管该模型的4个“A”是一个循环的流程，护士可自行循环使用，根据该模型框架，形成并巩固其道德困境的应对方式，但干预是要以该模型为基础来形成干预方法，因此未来仍需要加强对“4A”循环模型的研究。

3.3 积极感知伦理气氛

护士积极感知ICU中的伦理气氛，营造良好的医院伦理气氛，会缓解其面临的道德困境，进而提高护理服务质量[24]。医院或科室营造良好伦理气氛，制定明确的规章制度和工作流程，提高对ICU护士的重视程度，弱化ICU护士在进行决策时的利己主义原则，鼓励护士在临床工作中遇到道德困境时在尊重个人意愿并不违背法律和伦理的前提下采取应对措施，缓解其道德困境[25]。此外，通过培养ICU护士的道德韧性来加强其对伦理氛围的积极感知，护士在面对伦理冲突时，通过其良好的道德韧性积极感知伦理气氛，进而保持或恢复个人操守[26]。Dudainski[27]研制了道德困境流程图，即识别情绪、资源、限制、责任、可能的和最终的措施，帮助个体感知伦理气氛，进而培养道德韧性，以缓解道德困境。Rushton等[28]则认为护士在工作中需始终保持道德敏感性，积极感知伦理气氛，培养分析解决伦理问题的能力。

3.3.1提供道德资源支持

医院管理层不能完全消除道德困境，但可建立正式和非正式的道德资源支持来应对道德困境。目前临床上尚未建立起完善的伦理保障机制，缺乏针对医护人员的伦理决策支持系统。为消除外部因素的限制，管理部门需进一步加强政策层面的引导和支持，敦促监管机构实施统一的管理标准，形成健康的伦理工作环境，提供道德资源支持。如建立正规的伦理咨询机构，由专业的伦理学家每天24 h为面临道德困境的护士提供服务[29]。相较于世界范围内伦理咨询机构的发展，目前我国伦理委员会的发展起步较晚，自1987年首次提出设置医院伦理委员会至今，我国伦理委员会不断探索发展与完善，但依旧存在监管方式不完善、监管机构职权不明确等问题，对护士道德困境的相关咨询有待进一步完善[30-31]。然而，即便有类似途径，仍有护士不愿意表达道德困境，因此管理者不仅要提供资源，还应营造良好的工作环境及道德氛围，建立有针对性的道德困境支持系统，如积极关注ICU护士的工作情况和道德困境问题，高度关注其情绪波动情况，对于有道德困境的护士，及时进行心理疏导；同时科学、合理排班，降低ICU护士的工作强度和职业倦怠；组织ICU护士外出进行道德困境知识以及相关应对方式等的学习和交流，从而减轻ICU护士道德困境[32]。

3.3.2加强医护有效沟通

ICU护士在跨专业团队合作中的声音经常被忽略，因此护士发出自己的声音是缓解其道德困境的重要干预策略[32]。道德发声于2013年被提出，是道德勇气的组成部分，即以勇气、信念和能力来发出自己的声音[32]。有发言权的护士积极地发出自己的声音，表明自己的立场和对道德问题的态度，展示自己在面对道德困境时的想法和声音，对缓解道德困境有积极作用。Jameton[33]提出道德困境咨询服务的发展和评估，给未来研究减轻护士道德困境的研究者提供了方向和建议。因此，将患者、医护人员及医院管理者等纳入沟通团队，开展ICU护士和ICU医疗团队其他成员的对话，以寻求共同立场，相互尊重彼此的角色，就每个群体明确的道德问题进行沟通，一起商量对策，以减轻道德困境[17]。此外，开展多学科合作，发挥护士在各个学科中的联络作用，与医生共同讨论患者的治疗和护理，提高护士的参与度与存在感，更好地护理患者，能减少可能面临的道德问题[34-35]。研究表明，在新生儿ICU中，医护人员及时有效的沟通缓解了护士的道德困境，提高了护理质量，改善了患儿临床结局[36]。尽管许多研究者认识到要进行团队间良好的沟通对话，但目前尚无系统、具体的干预措施来有效指导护士和团队成员进行良好的沟通，以缓解道德困境，今后应制定跨专业团队的良好沟通策略，以减轻ICU护士道德困境。

3.4 开展叙事医学

叙事医学是将理性的医学变成感性的、更便于医患之间相互理解的一种新方式[37]，由成功度过道德困境的护士叙述自身在遭遇伦理问题时的应对方式和处理结果，让其他护士学习并模仿成功案例的经验和模式，促进护士对伦理情形的理解，可有效缓解道德困境[38]。这是改善护士道德困境较有前景的措施。Borhani等[38]采用叙事医学的方式对ICU中存在道德困境的护士进行叙事医学的道德引导，结果发现，干预组护士道德困境情况显著减少，护理质量有一定提升。ICU护士在进行临床护理决策时，通过学习叙事医学的成功案例，结合自身情景进行理解，可有效避免因决策不当而导致道德困境的发生。

4 结语

本文介绍了ICU护士道德困境的现状、影响因素，重点阐述了ICU护士道德困境的干预策略，包括反思性汇报、“4A”循环模型教育、积极感知伦理气氛、开展叙事医学。目前国内尚无针对构建ICU护士道德困境干预策略的研究，未建立系统的应对策略或方针，以缓解ICU护士的道德困境。因此，建议医院领导和护理管理者重视ICU护士面临的道德困境问题，深入了解其深层次原因，出台相关政策或标准，做好针对性教育，积极引导ICU护士对其面临的道德困境情况进行反思，并培养其道德韧性，以及促进医护团队成员之间的有效沟通，合理地发出自己的声音，以缓解道德困境。