肺栓塞临床误诊为肺炎2例

胡利明 王丽红 孙艺青 田英平

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是一种常见的心血管急症，是继中风和心脏病发作之后全球第三大心血管死亡原因，具有发病急促、死亡率高等特点[1]。目前由于部分PE患者临床症状不典型，且常规实验室检查灵敏度和特异度不高，导致PE患者很容易被漏诊或误诊[2]。本文就收治的2例肺栓塞误诊为肺炎的病例进行分析，旨在提高临床医生对肺栓塞的诊断意识，减少误诊率。

1 临床资料

病例1，男，45岁，主诉“左侧胸痛1 d”。患者于入院前1 d无明显诱因出现左胸锐痛，咳嗽及深吸气时加重，自觉发热，未测量体温，无发憋、气短，无恶心、呕吐，无咯血。既往于3年前行“右下肢静脉曲张手术”。入院查体：体温37.0℃，脉搏117次/min，呼吸21次/min，血压103/77 mm Hg，血氧饱和度96%，神志清楚，精神差，口唇无发绀，双肺呼吸音低，未闻及干、湿性啰音，心率117次/min，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部查体未见异常，左下肢可见静脉曲张，右下肢可见色素沉着，双下肢无水肿。辅助检查提示：动脉血气分析示：酸碱度(pH)值:7.43，二氧化碳分压(PaCO2):34.4 mm Hg，氧分压(PaO2)91.7 mm Hg，血氧饱和度(SpO2)96.2%。血常规示WBC:9.27×109g/L，Hb:127.0 g/L，PLT 146×109g/L。超敏C-反应蛋白：35.00 mg/L，高于正常。电解质、心肌酶未见明显异常。心电图示窦性心动过速。肺部CT提示两肺斑片状影，左侧少量胸腔积液。初步诊断：(1)胸痛待查？胸腔积液；(2)双下肢静脉曲张。入院后给予止痛、抗炎、化痰等对症治疗，1 d后患者胸痛症状稍减轻，但出现痰中带血，伴发热，体温最高达38.6℃。考虑患者既往有左下肢静脉曲张病史，且给予抗感染治疗后症状无明显缓解，血浆D-二聚体为：9 124.61 ng/L，明显高于正常，不排除肺栓塞的可能性，遂行CT肺动脉造影(CTPA)示：肺动脉栓塞伴两侧肺梗死，左侧少量胸腔积液。故诊断为肺栓塞，予以病危，绝对卧床，低分子肝素、华法令抗凝，美洛西林钠舒巴坦抗炎。治疗后5 d，患者胸痛缓解，体温恢复至正常，患者住院20 d后复查CTPA未见明显异常。

病例2，男，38岁，主诉“右侧胸痛1 d”。患者于入院1 d前无明显诱因出现右侧胸痛，吸气时加重，无咳嗽、咳痰及发憋气短症状，未测量体温，无盗汗及咯血。门诊行胸片检查提示：右侧胸膜黏连，心电图示：窦性心率，遂以胸痛原因待查收入。既往吸烟史10余年，余未见异常。查体：体温(T)37.7℃，脉搏(P)83次/min，呼吸(R)20次/min，血压(BP)127/89 mm Hg，神志清楚，精神差，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心率83次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部查体未见异常，双下肢无水肿。入院后辅助检查：血常规提示：白细胞(WBC)10.82×109g/L，中性粒绝对值(NE)7.73×109g/L，血沉(ESR)78.0 mm/h，C-反应蛋白(CRP)107.88 mg/L，电解质、肝肾功能未见明显异常。肺部CT(平扫)提示：右肺中叶、下叶炎症，右侧少量胸腔积液。依据患者病史特点、症状、体征及辅助检查结果初步诊断为：肺炎，胸腔积液。入院给予抗炎、止痛等治疗，患者病情无好转，仍间断发热、胸痛，体温波动于38.0℃左右，复查肺CT(平扫)示炎症面积较前扩大，胸腔积液较前增多，D-二聚体检查提示：2 015.59 ng/ml，动脉血气分析示(吸氧浓度29%)：pH值7.37，PaCO240.7 mm Hg，PO270.3 mm Hg，以上表现不能完全用肺炎来解释，不排除患者合并肺栓塞的可能，为明确诊断，进一步查CTPA示：右肺中、下叶肺栓塞，部分实变。给予以病危，绝对卧床，低分子肝素、华法令抗凝，抗炎治疗1月余，患者体温降至正常，胸痛症状减轻，复查CTPA较前好转。见图1。

图1 患者，男，38岁。A 入院当天CT纵膈窗示：右肺中叶、下叶炎症，右侧少量胸腔积液；B 入院第9天后复查肺CT(平扫)示炎症面积较前扩大，胸腔积液较前增多；C 入院第12天查CTPA示：右肺中、下叶肺栓塞，部分实变；D 2个月后复查CTPA

2 讨论

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉及其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征，其中肺血栓栓塞(PTE)是常见类型，主要引起血流动力学改变，研究显示当血栓阻塞肺动脉床的30%～50%时，会引起明显的血流动力学改变，对生命造成急性威胁[3-5]。查阅国内外文献发现，在各项队列研究、随机对照临床研究及相关综述中肺栓塞的病死率高达1%～11%[6-8]，其中由于漏诊或误诊错过最佳治疗时间的肺栓塞占很大比例。肺炎是肺栓塞误诊的常见疾病[9]，是呼吸科常见疾病之一，但与肺栓塞相比，二者治疗与预后差异很大，因此早期鉴别两种疾病具有重要意义。

本文通过分析2个案例发现肺栓塞容易误诊为肺炎的原因为：(1)临床症状与体征相似：肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异性，可表现为发热、咳嗽、胸痛、气促和呼吸困难等症状，这与肺炎的临床表现相似，因此容易误诊。本文2例均表现为胸痛，吸气或咳嗽时疼痛加重，伴发热，无咯血或呼吸困难，查体未见明显异常。(2)疑诊的相关辅助检查特异性差：D-二聚体对PTE的诊断敏感性高，但特异性差，且随着年龄增加特异性逐渐下降。动脉血气、心电图、胸片和肺部CT同样缺乏特异性。本文2例患者肺部CT均提示炎症改变，伴少量胸腔积液，且其中1例血气分析氧分压无下降，另1例患者白细胞、中性粒细胞和C反应增高，上述结果均符合肺炎的表现。(3)患者发病年龄轻、PE的易患因素少，且临床症状不典型，未引起医生对PE的警觉，导致2例患者早期均未进行D-二聚体和超声心动图检查，而D-二聚体和超声心动图检查在PE的排除诊断中具有重要价值[10]。

通过对2例肺栓塞患者病例分析让我们认识到我们对肺栓塞患者的诊断思维的局限性。对于无慢性肺部病史的年轻患者，如果发生肺栓塞时，临床症状可能不典型，当给予抗炎治疗后，发热、胸痛症状无明显缓解，复查肺CT炎症吸收不明显，且D-二聚体明显升高的患者，我们应该高度怀疑肺栓塞可能，进一步查CTPA除外肺栓塞，减少误诊及漏诊率，降低肺栓塞的病死率。

作为临床一线医务人员尤其是基层医务人员应该进一步提高对肺栓塞的认识，熟悉PE的危险因素、临床症状、诊断流程和常见鉴别诊断，掌握目前常用于急性PE评估的临床可行性评分(简化Wells评分和修订的Geneval评分量表)标准。在个人临床经验的基础上通过临床可行性评分对可疑PE患者进行诊断，减少肺栓塞的病死率。