“医、社、家三位一体” 服务模式在老年骨质疏松患者健康管理中的应用研究

李淑燕，贾 勤，戴雅琴，邵 婷，傅丽琴，应奇峰，周志云，陈风华

浙江省人民医院(杭州医学院附属人民医院)，浙江杭州 310014

中国是世界上老年人口绝对数较大的国家。据统计，截至2018年年底我国60岁以上人口约2.49亿，占总人口的17.9%[1]。随着人口老龄化日趋严峻，骨质疏松症作为我国重要的公共健康问题受到极大关注。骨质疏松症是一种常见的、与增龄相关的全身性骨骼疾病，极易发生脆性骨质，是老年患者致残和致死的主要原因[2]。骨质疏松症的治疗漫长而持久，患者出院后由于缺乏专业的医疗服务，加之老年患者自我管理能力较弱，常导致治疗中断，出现脆性骨折、失能等严重并发症，影响患者生活质量[3-4]。“医、社、家三位一体”服务模式是一种将医院、社区、家庭三方资源充分整合，共同为患者制定“个体化、专业化、整体化”的全程健康管理的新型服务模式[5]。本研究将“医、社、家三位一体”服务模式应用于老年骨质疏松患者健康管理中，效果较好，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究通过医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。选取2017年2月至2018年1月在浙江省人民医院骨质疏松专科门诊就诊治疗后转入分属大小、规模相仿的两个对口社区卫生服务中心的老年骨质疏松患者为研究对象。纳入标准：符合骨质疏松症诊断标准[3]；年龄65～90岁；意识清晰，沟通无障碍；杭州市居民户口。排除标准：合并严重的躯体疾病，如严重心脑血管疾病、肝肾功能衰竭、恶性肿瘤等；既往有精神病史或严重认知障碍；由于暴力、车祸等导致的骨折及病理性骨折。根据成组设计两样本均数比较的样本量计算公式，以及预调查得到的按时复诊指标，设α=0.05，β=0.10，d=0.77，使用R统计软件的pwr包计算得到每组样本含量为36.4，再考虑10%的失访率，计算得到需要纳入的样本量每组至少为40例。本研究共纳入90例患者，根据所属社区卫生服务中心分为对照组和观察组各45例。对照组：男15例，女30例；年龄65～89岁，平均(74.23±8.19)岁；小学15例，初中及高中23例，大专及以上7例；家庭人均月收入≤4 000元18例，>4 000元27例；病程3.0～15.0年，平均(7.84±2.32)年；骨质疏松导致髋部骨折15例，胫骨及踝部骨折10例，肱骨骨折6例，桡骨骨折3例，胸腰段骨折2例，未发生骨折9例。观察组：男12例，女33例；年龄66～90岁，平均(76.18±9.36)岁；小学12例，初中至高中28例，大专及以上5例；家庭人均月收入≤4 000元15例，>4 000元30例；病程2.5～14.0年，平均(7.45±2.51)年；骨质疏松导致髋部骨折16例，胫骨及踝部骨折12例，肱骨骨折5例，桡骨骨折2例，胸腰段骨折3例，未发生骨折7例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法

1.2.1对照组

给予常规社区服务模式健康管理，社区护士接收从上级医院转诊的患者，协助医生建立患者健康档案。每月电话随访1次，了解患者目前的病情、用药情况、心理状态、饮食和运动情况及自我管理行为，汇总信息后由社区医生对存在的问题通过电话进行分析、解答和反馈，对需要调整治疗方案的患者，及时告知来诊复查。此外，社区卫生服务中心组织定期或不定期的健康讲座，对患者进行骨质疏松相关知识的教育。社区护士督促并提醒患者每年健康体检1次。干预周期6个月。

1.2.2观察组

实施“医、社、家三位一体”服务模式健康管理，干预周期6个月。成立骨质疏松“医、社、家三位一体”服务团队，团队分为3个组。医院健康教育组：由主任医师、主治医师、骨科责任护士、康复专科护士各1人组成，负责为社区随访组提供专业技术指导和咨询。社区随访组：社区卫生服务中心选取全科医生1人、护士2人，负责患者动态健康管理与随访。家庭照护组：每例患者选取家属或长期照护者1人，主要负责指导、协助患者进行居家自我管理，并与社区随访组成员保持互动，及时反馈患者的信息，并与医院、社区卫生服务中心共同为患者制定个体化健康诊治方案。同时，医院健康教育组与社区随访组建立骨质疏松钉钉网络平台，医院健康教育组、社区随访组及家庭照护组建立微信群，借助信息化网络技术，全面开展健康管理工作。患者与所属社区卫生服务中心签订《医养护一体化服务协议书》，凭身份证在社区卫生服务中心登记建档，签约后的患者可领取一份健康福袋，内有《骨质疏松症健康指导手册》1本、限盐勺1只、防滑鞋 1双、免费体检卡1张。并给予“医、社、家三位一体”服务。

1.2.2.1 医院层面服务

医院健康教育组负责向社区卫生服务中心推荐医院骨科专家担任社区骨质疏松医疗顾问，患者有疑难问题可通过网络远程会诊；每周固定一天通过微信群与社区随访组、家庭照护组沟通互动、答疑解惑，每次1 h；每月1次对社区随访组进行专题讲座和培训，帮助其解决疑难问题，提供专业的技术支持和保障，每次1 h；每周在各社区卫生服务中心抽取2例患者进行随访，查看干预措施的实施质量，将发现的问题及时反馈给社区随访组并提供整改方案。制定双向转诊制度及服务流程，由社区卫生服务中心按照自愿转诊原则将病情发生变化的患者转至医院骨科或急诊室，转诊患者持“双向转诊单”就诊，待患者病情稳定后，及时将患者转回至社区卫生服务中心后行继续康复治疗；通过钉钉平台与社区卫生服务中心共享患者在医院就诊的相关诊疗经过及病历资料，并记入患者健康档案。

1.2.2.2 社区层面服务

社区随访组护士每周电话随访1次，每次10 min，上门随访第1个月每2周1次，之后每个月1次，为患者和家庭照护者提供健康咨询和指导，并将随访资料汇总、上报，由社区卫生服务中心将复诊数据纳入“医院-社区”钉钉网络平台的电子档案中；每月医院、社区卫生服务中心协同组织患者及家庭照护者进行1次健康知识讲座，内容包括骨质疏松症及并发症的防治、居家护理措施等，提高患者及家庭照护者的知识水平；邀请医院层面的相关专家下基层义诊，3个月1次；如遇疑难问题及时咨询上级医院，共同制定解决方案，并及时双向反馈；对于病情变化需转诊治疗的患者，及时联系医院，优先安排就诊；每周通过微信群定时推送疾病相关的前沿知识，并提醒患者按时复诊，对按时复诊者提供1项免费体检福利。

1.2.2.3 家庭层面管理

家庭照顾者每日督促患者按时服药、按营养餐规律进食，限盐、戒烟、戒饮料、戒咖啡，保证充足的阳光照射，坚持适当的运动锻炼，注意预防跌倒；如遇到疑问或解决不了的问题，通过微信咨询社区随访组，相应人员给予答疑解惑，并及时记录在册；积极参加社区卫生服务中心组织的培训，学习骨质疏松症相关知识，提升自己的照护能力。

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1.3 观察指标与效果评价

1.3.1治疗依从性

由社区护士在干预后6个月采用自行设计的调查表调查两组患者的治疗依从性。该调查表内容包括遵医服药、合理饮食、运动锻炼、纠正不良行为、按时复诊共5个条目，每个条目采用4级评分法，0～3分分别表示“未做到”至“完全做到”，以单个条目评分为0分表示患者对治疗不依从，其余表示对治疗依从。

1.3.2自我效能感

由社区护士于干预前和干预后6个月采用骨质疏松症自我效能量表[6]评价两组患者的自我效能感，该量表包括锻炼自我效能(6个条目)和食钙自我效能(6个条目)2个分量表，采用11点计分法，每个条目分数从0分(完全没有信心)至10分(完全有信心)依次递增，每个条目得分乘以10为该条目最后得分，总量表和各分量表分别为各自所属条目得分相加再除以条目数，总分范围为0～100分，分数越高说明患者自我效能感越强。该量表的Cronbach’sα系数为0.94。

1.3.3生存质量

由社区护士于干预前和干预后6个月采用中文版世界卫生组织生命质量测定量表简表(World Health Organization Quality of Life，WHOQOL-BREF)[7]评价两组患者的生存质量情况。该量表除2个独立分析的条目“总的健康状况和“生存质量”外还包括4个维度，分别为生理功能(7个条目)、心理功能(6个条目)、环境适应能力(8个条目)、社会功能(3个条目)，共26个条目，采用Likert 5级评分法，1～5分分别表示“完全影响”至“不受影响”，总分26～130分，分数越高表示生活质量越高，量表各维度Cronbach’sα系数在0.68～0.82。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组治疗依从性比较

干预后观察组遵医服药、合理饮食、运动锻炼、纠正不良行为、按时复诊的依从率均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗依从性比较 例(%)

2.2 两组自我效能感比较

干预后观察组自我效能量表总分及分量表得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组自我效能感评分比较

2.3 两组生存质量比较

干预后WHOQOL-BREF总分及各维度得分均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组WHOQOL-BREF评分比较

3 讨论

3.1 “医、社、家三位一体”服务模式健康管理可提高老年骨质疏松患者的治疗依从性

老年骨质疏松患者的治疗周期较长，长期的药物、饮食、运动等都需要持续的监测和专业团体的管理。由于患者及其照护者缺乏居家的医疗保健知识，加上老年人自我护理能力较弱，导致治疗依从性低下。研究显示，骨质疏松症的防治需要上级医院、社区卫生服务中心、家庭的共同参与，专业团队的及时干预能提高患者依从性[8]。本研究给予观察组“医、社、家三位一体”服务模式干预，通过微信群加强医院与社区、患者家庭的信息互动和交流，使患者获得专业优质的居家诊疗和延续护理服务。社区随访组提醒患者按时复诊，监督和指导家庭照护者对患者的照护行为。同时通过电话随访、微信群信息及时答疑解惑，通过上门随访提供面对面的健康咨询、康复技术等服务，可及时纠正患者和照护者不合理的护理行为。医院健康教育组与社区随访组通过线上线下提供疾病治疗和保健的相关知识，家庭照护者通过讲座、微信群学习和掌握骨质疏松健康管理知识，更专业地帮助患者建立良好的家庭养疗习惯，从而提高治疗依从性。本研究结果显示，观察组治疗依从性高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2 基于“医、社、家三位一体”服务模式健康管理可提高老年骨质疏松患者的自我效能感

老年骨质疏松患者普遍缺乏对疾病的正确认识，随着出院时间延长，患者自我约束松懈，防治行为欠佳，居家康复效果不理想，导致自我效能感低下。知识是信念产生的基础和动因，研究显示，骨质疏松患者疾病相关知识水平越高，主观能动性越强，自我效能水平也越高[9]。本研究给予观察组“医、社、家三位一体”服务模式干预，医院健康教育组和社区随访组通过讲座、微信群等对患者和家庭照护者进行多方面培训，使其掌握疾病相关知识和居家护理技能，并依据信息化平台，保持三者交流畅通，及时对家庭照护者提供专业的技术指导。同时，“双向转诊”制度保证了患者在病情出现变化时，能够及时、有效地得到治疗，缓解因疾病而产生的不适感，提高患者对疾病治疗的信心。此外，家庭照护者能参与管理疾病，动态监督和管理患者的健康行为和遵医行为，促进患者获得最佳的康复效果。提示三方协同护理可更好地帮助骨质疏松患者提高健康信念，维持良好的健康行为，增强防治疾病的信心，从而提高其自我效能。本研究结果显示，观察组患者自我效能感总分及锻炼自我效能、食钙自我效能得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.3 “医、社、家三位一体”服务模式健康管理可改善老年骨质疏松患者的生存质量

老年骨质疏松患者因治疗周期长、并发症多，需承受较重的心理负担，常出现焦虑、抑郁情绪，影响睡眠质量，降低生活质量[9]。运用“医、社、家三位一体”服务模式团队成员联合干预，以社区为纽带，有效结合医院和家庭照护的优势，上下联动、资源整合，确保患者获得规范专业的连续性医疗和护理服务，家庭照顾者动态关注患者的健康，使老年患者充分感受到亲情的关爱，并调动患者主观能动性，建立良好的生活习惯，从而延缓病情进展、预防并发症及提高患者自我护理能力[10]，减轻负性情绪，进而提高生活质量。本研究结果显示，观察组WHOQOL-BREF总分及各维度得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.4 本研究的局限性

本研究纳入的样本量较少，研究时间仅6个月，该模式的长期效果有待进一步验证。在今后的研究中将扩大样本量，延长研究时间，并借助互联网平台进行慢病一体化管理，探索更有利于老年骨质疏松患者的护理服务模式。