浙江“互联网+护理服务”的实践与探讨

胡斌春，杨 丹

1.浙江省医疗服务管理评价中心，浙江杭州 310003；2.浙江省护理学会，浙江杭州 311215

随着云计算、移动互联网、智慧医疗、人工智能时代的兴起及人口老龄化程度不断加深，“互联网+ ”与护理服务的关联日益密切。“互联网+护理服务”即依托互联网等信息技术，通过“线上申请、线下服务”的方式，由护士上门为群众提供护理服务[1]。为规范“互联网+护理服务”，保障医疗质量和安全，助力实施健康中国战略，2019年1月12日，国家卫生健康委员会制定下发《国家卫生健康委办公厅关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》，确定浙江省与北京市、天津市、上海市、江苏省、广东省等六省市作为“互联网+护理服务”的试点省份[2]。浙江省卫生健康委员会积极落实结合实际制定并印发了《浙江省“互联网+护理服务”工作实施方案(试行)》[3](以下简称《方案》)，省内各地卫生健康行政部门认真贯彻执行并积极开展“互联网+护理服务”试点工作，在完善监管制度、防控执业风险、建立医疗服务价格和医保支付政策、选择护理服务类型、探索服务模式等方面进行了有益探索，实现信息惠民，提质增效。本文对“互联网+护理服务”的浙江实践进行现状阐述，问题剖析，提出改进对策，为“互联网+护理服务”发展提供参考。

1 “互联网+护理服务”的浙江实践

1.1 制定方案

为规范有序推进“互联网+护理服务”工作，2019年5月8日浙江省卫生健康委印发的《方案》明确“互联网+护理服务”的医疗机构、护士及互联网护理服务平台的服务资质；明确服务项目和专业资质要求；明确开展“互联网+护理服务”的医疗机构、各级卫生健康行政部门及其他相关部门应履行的职责和承担的责任。服务内容主要包括两方面，一是居家护理服务，二是设立互联网护理专科门诊，在线提供服务。以探索建立“互联网+护理服务”管理制度、服务规范以及运行机制；探索护理服务新模式，满足人民群众多样化、多层次的健康服务需求；不断优化护理服务资源配置，充分调动护理人员积极性，培养复合型护理人才，增强护理队伍职业自豪感为目标。按照“依法开展，规范服务”“以人为本，满足需求”“统一平台，加强监管”的原则开展“互联网+护理服务”工作，保证医疗质量和医疗安全的同时，维护护患双方的合法权益。

1.2 平台与监管

1.2.1设置“服务+监管”的一体化共享平台

2019年1月22日，浙江省互联网医院平台(以下简称平台)正式上线，在为入驻机构提供“云诊室”“云医院”空间的同时，通过数据接入对所有提供互联网诊疗服务的机构进行监管。不仅统一了全省互联网医院服务入口，也强化了对互联网医疗行为的在线实时监管。通过不断规范诊疗行为，确保患者医疗安全，并满足群众多层次卫生健康服务需求。

1.2.2建立平台监管功能

从机构及诊疗科目、执业者资质、处方、诊疗内容、服务质量五个方面建立监管子平台的功能。网上医疗机构及诊疗科目监管：对开展互联网诊疗的医疗机构及其医疗业务范围进行监管。执业者资质监管：对网上医疗机构从业的医生、护士、药师资质进行监管，确保在线提供医疗服务的医生、护士及药师的合法资质。处方监管：对医生在线开具的处方做到事前、事中、事后全面监管，确保规范、安全。诊疗内容监管：对医生、护士在线提供的诊疗护理服务进行全面、全程监管，通过系统预警，及时统计分析违规行为，保障医疗护理安全。服务质量监管：通过满意度评价监管医疗护理服务质量。

1.3 护理人员资质

开展居家护理的护士：提供健康促进及常用临床护理项目应有5年以上临床护理工作经验和护师及以上技术职称；提供专科护理项目应取得省级以上相关专科护士培训合格证明或具有副主任护师及以上技术职称并在相关专科工作3年以上。开展互联网线上护理专科门诊的护士(至少满足以下三项资质的其中一项)：具有省级以上专科护士培训合格证明并具有3年以上专科工作经历；具有副主任护师及以上技术职称并具有3年以上专科工作经历；取得主管护师技术职称10年以上并具有3年以上专科工作经历。

1.4 服务模式

近年来，浙江省已出现一些民营形式的“互联网+护理服务”平台，《方案》发布之后，由公立医疗机构主导的网约护士平台更是陆续上线。

1.4.1区域化“互联网+护理服务”模式

区域化“互联网+护理服务”模式是在宁波市卫生健康委员会统筹与主导下，宁波市护理学会、宁波云医院及各级各类医疗机构等多方参与的模式[4]。宁波市卫生健康委员会作为行业“主导者”，负责“互联网+护理服务”相关政策的制定及服务监管，明确各级公立医疗机构统一以宁波云医院平台作为“互联网+护理服务”平台。宁波市护理学会发挥社会组织优势，负责行业指导、专业培训和质量控制，维护护患双方合法权益。宁波云医院属于第三方独立实体医疗机构，负责提供“互联网+护理服务”信息技术平台、运营支持、运营管理、保险保障、资金管理等服务。通过宁波云医院平台整合区域内护士资源，为有需求的居民提供上门护理服务，让宁波市民足不出户就能享受到专业护理服务。

1.4.2“0.5公里”居家护理服务模式

台州市基于分级诊疗理念，构建多维联动管理体系，打造以线上申请、线下服务模式为主的“0.5公里”居家护理服务圈。台州市护理学会申请成立居家护理服务中心和居家康复护理技能培训中心，建立市居家护理人才库，整合台州市三级医院、二级医院和社区卫生服务中心医疗资源，建立区域网格化三级联动居家护理服务模式，同时将台州市按行政区块划分为 9个网格，搭建以台州市为整体的“三级医院-二级医院-社区医院”区域网格化三级联动组织架构和网络，服务中心授权具有居家护理能力的社区医疗机构为居家护理服务站(以下简称服务站)，服务站为出院后居家康复人群提供上门护理服务；依托居家护理信息平台，实现资源整合及居家护理全程可追溯，将居家护理纳入医保范畴，解决患者的经济负担；建立质量控制体系，规范居家护理队伍的建设和管理，保障护理质量，更好地推进居家护理服务的同质化、规范化运行[5]。

1.5 服务现况

1.5.1互联网护理专科门诊情况

截至2020年12月31日，已纳入监管平台的浙江省范围内共有191家医疗机构开展线上护理专科门诊，共计服务56 674人次，互联网护理专科门诊地区分布见图1，互联网护理专科门诊服务次数见图2。

图1 互联网护理专科门诊地区分布情况

1.5.2居家护理服务情况

自“互联网+护理服务”开展以来，全省10个地区112家医疗机构开展居家护理服务项目，以宁波地区的67家医疗机构为主，占59.82%，其余分布嘉兴(9.82%)、衢州(7.14%)、绍兴(5.36%)、省级(3.57%)、湖州(3.57%)、温州(2.68%)、金华(2.68%)、杭州(1.79%)、丽水(1.79%)、台州(1.79%)。共上线26项居家护理服务项目，上门服务达5 413人次，包括常用临床护理3 283人次，专科护理1 353人次，健康促进777人次，其中，导尿管(留置、更换、清洁)护理、肌内注射、静脉导管(PICC/植入式输液港)维护占比较高，见图3。

图3 26项居家护理服务项目的服务次数

2 问题剖析

从实施情况来看，还存在不少问题。一是人员短缺，具有5年以上丰富经验的护理人员已成为科室骨干人员，院内工作繁忙并且精力有限，难以满足上门护理服务需求，而大多数社区或二级医疗机构护理人员在专科护理经验上难以胜任；二是存在一定的法律空白，对于医疗机构方、患者方、互联网平台方三者责任关系不够明确，对于居家护理人员、“网约护士”及患者的安全保障和平台方的行为，如恶意泄露护患隐私信息等行为，缺乏相应的法律保障和处罚机制[6]；三是收费标准缺乏规范，目前由各地自行确定收费标准报物价部门认可，部分费用尚未取得医保支持，没有统一的规定，如何既保证护士的劳动价值又使被服务者减轻费用负担是需要研究的问题；四是护理人员人身安全风险问题，无论是护理人员单独前往患者家中，还是来回途中交通等问题，部分机构未有相关安全保险、一键报警设施、相关协议等，未能为居家护理提供安全保障[6-7]。

3 对策建议

3.1 加强政策支持

3.1.1健全“互联网+护理服务”相关制度和服务流程

制定“互联网+护理服务”行业标准，规定互联网平台企业的服务范畴和模式、权利与责任的界定等，规避潜在风险，进一步规范上门护理服务、保障患者安全。做好护理服务项目和资质准入管理，包括人员培训考核、持证上岗、质量监控等，使“互联网+护理服务”模式常态化运作。

3.1.2统一收费及分配标准提高医保报销比例

部分居家护理项目收费未能纳入医保付费，患者费用承担方面有压力。建议上级部门联动，出台相关政策的支持，提高医保费用报销比例，制定各地区统一的收费指导价格。

3.1.3指导分配以保证医护人员劳动价值

与第三方公司合作的收益分配目前没有明确的指导意见，建议行政管理部门调研后在行政力度上发布指导意见以保障医护人员劳动价值。

3.1.4将“互联网+护理服务”纳入医疗机构考核项目

“互联网+护理服务”运行模式中，患者能得到便利和优质服务，护理人员能通过休息时间获得一定劳动报酬体现个人价值，但院方未能在服务过程中获得经济收益，反而要提供上门服务箱、护理记录仪等硬件成本，需要在政策层面上持续引导院方对该项工作的支持。同时因考虑到交通成本及花费时间等因素，目前上门服务提供的服务半径较小，建议将“互联网+护理服务”纳入县域医共体建设考核项目，以就近原则为群众提供优质的居家护理服务。

3.1.5加强政策宣传

建议通过电视、网络、广播等多种形式的媒体平台推广“互联网+护理服务”模式，同时引导医院重视“互联网+护理服务”工作开展与推广，加强院内外宣传力度。

3.2 完善互联网+护理信息平台

3.2.1加强数据对接力度

加大第三方平台与省内互联网+护理信息平台的对接力度。通过第三方合作的形式对于“互联网+护理服务”工作的开展相对来说更方便，但需加强服务数据与浙江省互联网医院平台的对接力度。

3.2.2保障护患双方安全

平台在患者购买居家护理服务时，为保障护患双方人身安全，需完善为居家上门服务的护士配备APP定位追踪系统、人体特征识别技术、一键报警功能、工作记录仪、购买人身意外险、医疗责任险等支持。同时上门服务的护士与家庭、兼职医疗机构应签署保障协议，明确护理服务范围、护士工作内容、护理服务流程和标准、工资报酬、医疗风险责任、争议解决途径等，保障护士与患者的人身安全。此外，还要与患者及家属签署《知情同意书》。

3.2.3优化操作步骤

对于线上项目操作，有些患者文化水平和操作水平有限，无法合理正确的选择对应项目及护士，平台需加大技术投入，进一步优化操作步骤，同时可以设置一些简单易懂的操作规范，便于宣传推广。

3.3 加大护理人员培养力度

3.3.1提高社区护理人员的居家护理服务能力

鼓励有较好理论基础和扎实基本功的社区护士向专业化方向发展，积极参与省级及以上专科护士培训，提高专科护理水平，为辖区内患者提供高质量的居家护理服务。

3.3.2加快专科护士向高级临床护理专家转化

在现有专科护士培养基础上，探索培养高级临床护理专家，建设专业性更高的护理精英团队，为“互联网+护理服务”提供更专业的人才。

4 结语

“互联网+护理服务”的开展，创新了护理工作模式、管理模式和应用模式，拓展了护理工作方法，优化了护理工作流程机制，延伸了护理工作边界范围，但同时也带来了新的问题和挑战。为保障“互联网+护理服务”的健康有序发展，需相关部门加强政策支持和安全管理；统一收费标准；完善互联网+护理信息平台；加大护理人员培养力度。同时，还需要患者、医务人员、医疗机构及社会以积极、包容的态度给予支持，在实践中不断进行经验总结，探索更适合浙江各地情况的“互联网+护理服务”模式。