健康赋权模式在老年脑卒中患者护理中的应用效果观察

舒美春，俞月婷，林碎丽，洪显钗

温州医科大学附属第一医院，浙江温州 325002

脑卒中是全球范围内导致居民死亡的重要原因[1]。据相关报告显示，我国75%的脑卒中患者伴随不同程度的功能障碍，严重影响患者的生活质量，加之漫长的康复过程、疾病的复杂性和不确定性以及患者对疾病相关知识的缺乏，使患者承受极大的压力，更容易产生身体上和心理上的依赖，给患者、家庭和社会带来沉重的经济压力[2]。健康赋权理论是运用多种方式让患者自我掌控疾病，激发并增强患者自我管理的主观能动性，从而对疾病进行有效的自我管理[3]。目前有研究者专门对老年慢性病患者的健康赋权进行了积极的探索，并认为健康赋权能促使患者主动开发和利用疾病知识，培养疾病管理能力，提高疾病治疗信心[4]。本研究将健康赋权理论应用于老年脑卒中患者护理中，取得较好效果，现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2017年10月至2018年8月温州医科大学附属第一医院神经内科收治的224例老年脑卒中患者为研究对象。纳入标准：经颅脑磁共振成像/CT确诊为脑卒中；符合脑卒中诊断标准[5]；年龄≥60岁；住院时间≥72 h；肢体肌力≥Ⅲ级；文化程度小学及以上，能理解调查内容者；意识清楚，病情稳定，能配合本研究的干预。排除标准：严重失语，认知能力低下。脱落标准：因各种原因中途退出研究者。按入院日期的单双数分成对照组和观察组各112例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1对照组

实施常规护理。由责任护士按内科疾病知识教育途径进行床头一对一口头宣教，内容包括常规饮食、用药、康复锻炼指导等，并每日询问患者对宣教知识的掌握情况。病情稳定后由康复师专人指导康复锻炼，包括瘫痪肢体的手法锻炼，以及理疗，每天30～50 min。出院后每周五电话回访，询问患者饮食、用药、活动情况，直至干预周期满6个月。

1.2.2观察组

在常规护理基础上进行健康赋权模式干预，干预周期6个月。成立健康赋权干预小组，由护士长1人、持有二级心理咨询师资格证的护士1人、神经专科护士1人、主管护师2人、护师2人组成，神经专科护士和主管护师负责查找健康赋权模式的相关文献，与持有二级心理咨询师资格证的护士共同制定干预措施，并与其余护士一起落实各项措施，护士长负责干预措施的监督和质量管理。参考相关文献[6]，从信念和态度、知识和能力、行动和表现、支持和资源4个方面着手，并结合患者实际情况，制定老年脑卒中患者干预措施。

1.2.2.1 明确问题

由小组成员在患者入组当天以访谈形式了解病情，与患者及家属进行共情交流访谈，访谈内容一般为“您对您所患的疾病有所了解吗？”“疾病给您带来最大的问题是什么？”“您目前的健康状况如何？”等，时间30～40 min，倾听疾病给患者及家属带来的生活改变，鼓励其表达内心真实的感受，倾听其担忧和顾虑，明确患者目前存在的健康问题，通过倾听和理解，了解患者的需要。

1.2.2.2 鼓励情感表达

明确患者的健康问题后，以患者为中心，进一步加强交流沟通，认真解答患者的疑虑，患者若存在消极思想，给予积极正能量的支持，鼓励患者积极看待疾病对外界的影响，改变疾病对患者造成的不正确认知，树立克服困难和战胜疾病的决心和信念。同时告知患者碰到问题后，要学会与家人交流，提出合理的诉求，让家人共同参与到问题的解决中。

1.2.2.3 确立目标

从患者实际情况出发，指导患者设定切实可行的患肢功能锻炼目标，即在病情稳定的情况下，患者在家属协助下进行被动的床上患肢功能锻炼，并逐渐过渡到主动锻炼，再由床上锻炼过渡到床边锻炼。

1.2.2.4 拟定计划并实施

患者住院期间小组成员每天下午开展针对患肢锻炼的韵律操，时间30 min。向患者分发韵律操的健康管理小册子，主要包括运动方式和运动时间，协助患者制定运动计划，比如第1天由陪护人员协助锻炼10 min过渡到第2天陪护人员协助锻炼5 min，然后患者自己健侧帮助患侧锻炼5 min，随着耐受性增加逐渐增加锻炼时间，学会将目标与计划串联，在每日完成的项目上打勾，使患者能主动参与到健康管理中。根据患者的情况，将日常生活功能训练如洗脸、梳头、刷牙、剃须等，分解为几个小步骤，从易到难，指导患者自主完成，提高患者健康行为。住院期间每天对患者进行健康教育，每周一、周三进行PPT授课，用方言讲解脑卒中相关知识，加深患者对疾病的认识。出院后每周二、周四在钉钉群开通直播，讲解康复锻炼知识，督促患者锻炼，询问患者康复锻炼中遇到的问题，解答患者的疑虑，无法使用网络的患者，采用电话沟通。建立微信群，在患者住院期间及出院后，每周组织30 min的医患互动讨论会，讨论疾病康复过程自己的想法和疑虑，如“要持续锻炼多久，我的患侧肢体还能康复吗，疾病还会复发吗”，以培养患者自我照护能力。干预期间医护人员充分尊重和信任患者，不断鼓励患者，使患者拥有自主权，随着目标逐步实现不断增强自信心。

1.2.2.5 效果评价

住院期间鼓励患者每隔3 d进行1次自我评估，针对未完成的目标和计划，与医护人员交流问题和想法，学会分析其中的原因，做到独立思考、努力改进，及时调整康复方案，并在计划表内做好必要的批注。患者出院后小组成员每周1次电话随访，询问患者锻炼情况，倾听患者感受，并通过微信、钉钉等聊天工具随时在线指导，鼓励患者不言放弃，发掘自我潜能，并及时总结康复训练情况，与医护人员探讨问题，积极完成康复训练目标与计划。

1.3 观察指标

1.3.1感知赋权能力

干预前及干预后2个月、6个月采用脑卒中患者赋能护理评价量表[7]评价患者感知赋权能力，该量表包括获取信息(4个条目)、设立达到目标(5个条目)、寻求支持(5个条目)、应对压力(5个条目)4个维度，共19个条目，采用Likert 3级评分法，1～3分分别表示 “从不”至“经常”，总分19～57分，分数越高表示患者感知赋权能力越强。量表具有良好的信效度，Cronbach’sα系数为0.948。

1.3.2日常生活活动能力

干预前及干预后6个月采用改良Barthel指数[8]评价患者日常生活活动能力，包括自理性活动(进食、穿衣、个人卫生、如厕、洗澡、大便控制和小便控制)和移动性活动(床椅转移、步行、上下楼梯)10项内容，总分0～100分，分数越高表示日常生活活动能力越强。该量表具有良好的信效度，Cronbach’sα系数为0.969。

1.3.3疾病管理积极度

干预前及干预后6个月采用中文版患者积极度量表(PAM)[9]评价患者疾病管理的积极度。该量表包括13个条目，采用Likert 5级评分法，0～4分分别表示“不适用”至“非常同意”，将所有条目得分相加后再参照积分对照表换算为PAM得分，总分为0～100分，分数越高表示患者疾病管理积极度越高。该量表具有良好的信效度，Cronbach’sα系数为0.835。

1.3.4自我管理能力

干预后6个月采用王艳娇[10]的中风自我管理行为评定量表评价患者自我管理能力，该量表分为疾病管理(11个条目)、用药管理(5个条目)、饮食管理(9个条目)、日常生活起居管理(8个条目)、情绪管理(5个条目)、社会功能和人际管理(6个条目)、康复锻炼管理(7个条目)7个维度，共51个条目。采用Likert 5级评分法，1～5分分别表示“没有”至“总是”，总分51～255分，分数越高表示患者自我管理能力越好。该量表具有良好的信效度，Cronbach’sα系数为0.835。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用频数、百分比表示，组间比较采用卡方检验；计量资料采用均数±标准差表示，两组比较采用独立样本t检验或重复测量方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组脑卒中患者赋能护理评价量表评分比较

干预后2个月、6个月两组脑卒中患者赋能护理评价量表评分均升高，但观察组脑卒中患者赋能护理评价量表评分提升速度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组脑卒中患者赋能护理评价量表评分比较

2.2 两组改良Barthel指数评分比较

干预前两组改良Barthel指数评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后6个月观察组改良Barthel指数评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组改良Barthel指数评分比较

2.3 两组PAM评分比较

干预前两组PAM评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后6个月观察组PAM评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组PAM评分比较

2.4 两组中风自我管理行为评定量表评分比较

干预后6个月观察组中风自我管理行为评定量表评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组中风自我管理行为评定量表评分比较

3 讨论

3.1 健康赋权模式护理能提高老年脑卒中患者感知赋权能力

脑卒中常规护理中护理人员处于主导地位，患者处于被动依从的地位，由护士讲解，患者及家属倾听，期间忽略患者的心理感受和活动，导致患者缺乏学习的主观能动性，同时由于患者及家属疾病知识和康复经验不足，常规健康教育模式未能达到理想效果。健康赋权模式是通过医、护、患合作，倡导患者自我照护，以达到改善慢性病患者生活质量及健康结局的一种新型的理念。通过健康赋权，鼓励患者开发自身潜能，增强自信，提高自我决策能力，最终达到重塑自我、促进健康的目的。健康赋权模式倡导老年患者的主体地位，护理人员和家属处于协助地位，注重患者的心理感受，倾听患者对疾病的表述，协助患者制定康复计划，解决现存的问题，使患者自我掌控疾病，获得主观能动性，主动学习疾病的相关知识，提高对疾病的自我管理能力。本研究结果显示，干预后2个月、6个月两组脑卒中患者赋能护理评价量表评分均升高，但观察组患者评分提升速度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2 健康赋权模式护理能改善老年脑卒中患者日常生活能力

老年患者自身功能衰退，脑卒中后导致功能障碍，尤其肢体瘫痪，使老年患者的自我行动能力大幅度减弱。常规护理中家属和陪护会习惯性为其代劳，容易使患者角色强化，减慢康复进程，甚至加重疾病带来的后遗症。健康赋权模式通过明确问题、鼓励情感表达、确立目标、拟定计划并实施、效果评价，分步骤地进行日常生活能力锻炼，促使患者增强自我掌控疾病的信念，充分发挥患者的主观能动性，同时指导家属和陪护人员作为协助者参与到患者的康复过程中，能让患者更有信心完成下一个锻炼，从而有效提高患者对康复锻炼的积极性，逐步通过参加各种运动锻炼来提高日常生活能力，实现自我照顾。本研究结果显示，干预后6个月观察组改良Barthel指数评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.3 健康赋权模式护理能促进老年脑卒中患者疾病管理的积极度

常规护理缺乏明确的目标，更没有拟定计划与实施的过程，患者的每次进步得不到及时肯定，患者在漫长的康复过程中产生怠倦和消极的思想。健康赋权模式鼓励患者接受自身的带病状况及退行性改变的现状，在康复过程中逐渐感受病情改变的趋势，并不断地对患者的努力和进步给予鼓励和表扬，使患者在疾病管理的过程中感受到自己的力量，增强战胜疾病的信心，提高其疾病管理积极性[11]。本研究结果显示，干预后6个月观察组PAM评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.4 健康赋权模式护理能提升老年脑卒中患者自我管理行为

脑卒中因肢体瘫痪、感觉障碍等原因容易引起负性情绪，缺乏康复锻炼的信心。患者消极对待康复锻炼，导致疾病自我管理低效性，从而影响预后。常规护理中护士口头进行健康宣教，并未了解患者的内心感受，缺乏对患者的个性化疏导，患者处于被动的地位。健康赋权模式在健康教育的基础上，重视患者的自身需求，强调患者对自身健康的责任所在，通过给予患者认识疾病、主动参与疾病管理的机会，调动患者的主观能动性，使其在此过程中正视疾病，避免躲避和自暴自弃，并制定目标和计划，在目标实现过程中增强自尊感和自信心，对未完成的目标和计划，学会分析其中的原因并改进，从而提高了患者自我管理行为。本研究结果显示，干预后6个月观察组自我管理行为评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。