儿童外周静脉留置针输液渗出预防的最佳证据应用

陈晓春，徐红贞，梁玉琴，郑 燕，袁 婷，张雯雯

浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310052

静脉输液渗出是指在输液过程中，由于各种原因致使输入的药液(非发泡剂溶液或药物)渗漏至静脉以外的软组织[1]。外周静脉留置针输液是住院患儿最常见的给药途径，因患儿合作性差，皮肤娇嫩、血管细小等原因，输液时极易导致渗出[2]。静脉输液渗出不仅会影响治疗的效果，还会导致穿刺部位出现局部肿胀、疼痛及组织坏死等多种并发症，增加患儿及其家庭的痛苦，延长住院时间，易引起儿科护患纠纷[3-4]。文献报道，国内小儿外周静脉输液外渗/渗出的发生率为1.43%～18.3%[5-6],国外略低，为0.9%～5.0%[7-8]。国内外有较多学者为降低儿童静脉输液外渗/渗出提供了较多的策略，为了便于临床护士能更规范、有效地应用最佳策略，本研究运用循证手段，总结和制定儿童外周静脉留置针输液渗出的预防策略，为降低静脉输液渗出的发生提供参考。

1 临床资料

证据应用前，纳入单人固定陪客的外周静脉留置针输液患儿138例(共计外周静脉留置针输液550例次)，男62例，女76例；年龄0.8～10.1岁，平均(3.2±0.2)岁；呼吸系统疾病76例，血液系统疾病12例，神经系统疾病6例，消化系统疾病10例，内分泌系统疾病8例，其他疾病26例。患儿家长男37例，女101例；年龄22～42岁，平均(33.0±2.8)岁；文化程度：小学12例，初中26例，高中及以上100例。证据应用后，纳入单人固定陪护的外周静脉留置针输液患儿130例(共计外周静脉留置针输液550例次)，男72例，女58例；年龄0.5～9.6岁，平均年龄(2.9±0.3)岁；呼吸系统疾病80例，血液系统疾病10例，神经系统疾病8例，消化系统疾病5例，内分泌系统疾病12例，其他疾病15例。患儿家长男32例，女98例；年龄24～38岁，年龄(31.0±2.6)岁；小学9例，初中32例，高中及以上89例。证据应用前后，护士18人均为女性；年龄24～36岁，平均(28.8±0.5)岁，均为本科学历；<5年10人，5～10年6人，工龄>10年2人。证据应用前后患儿、家长及护士的基本资料比较，差异均无统计学意义。

2 方法

2.1 证据总结及质量审查指标的制定

2.1.1组建证据应用项目小组

小组成员共10人，1名护理部副主任担任组长，负责项目总协调及与各部门沟通；1名接受过证据应用与转化项目系统培训的护士长和2名病区护士，负责证据的收集；2名病区责任组长和4名带教护士负责证据应用实施程序的设计及落实。

2.1.2确定循证问题

由于患儿年幼、生性好动、静脉细小等因素,易发生外周静脉留置针输液渗出，项目组提出的临床问题为“如何降低儿童外周静脉留置针输液渗出的发生率”。根据PIPOST构建模式，将临床问题转化为循证问题。证据应用的目标人群(population，P):外周静脉留置针输液的住院患儿，排除新生儿或使用钢针输液的患儿，排除发泡剂使用者。干预措施(intervention，I):I1为输液前评估，I2为输液中巡视评估，I3为输液渗出预防培训，I4为患儿和家长教育。证据应用的实施者(professional，P)：病区儿科护士。结局(outcome，O):O1为儿童外周静脉留置针输液渗出发生率，O2为护士对外周静脉输液渗出预防措施的知晓率和执行力，O3为护士对常用药物理化性质的知晓率，O4为家长对输液渗出早期症状识别的知晓率。证据应用场所(setting，S):浙江省某三级甲等儿童医院内科病房。证据资源类型(type of evidence，T):指南、系统评价、证据总结。

2.1.3文献检索

遵循“6S”证据资源模型进行系统化检索。检索词：导管插入术，外周，静脉输注，外渗/渗出，住院儿童/患儿。英文关键词：intravenous infusion，peripheral，catheterization，extravasation/extravasation injury/infiltration，pediatric/hospitalized。检索数据库包括维普网，万方数据知识服务平台，中国生物医学文献数据库(CBM)，PubMed，复旦大学Joanna Briggs循证护理合作中心网站，BMJ,Up To Date，美国指南网(National Guideline Clearinghouse，NGC)，英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)，美国静脉输液护理学会(Infusion Nursing Society，INS)，加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses Association of Ontario，RNAO)，Cochrance Library，澳大利亚JBI循证卫生保健中心网站。检索时限均从建库至2019年1月。纳入标准：符合PIPOST研究主题的中英文文献；排除标准：重复报告的研究或同一研究，预防或干预措施描述不全面的文献。最后共检索到1 215篇文献：NICE 68篇，NGC 62篇，INS 1篇，Cochrane Library 19篇，PubMed 761篇，维普网、万方数据知识服务平台和CBM共304篇，剔重后获得英文文献31篇，中文文献16篇；阅读文题和摘要后剔除30篇，再通篇阅读后因文献类型不符剔除4篇，因内容不符剔除11篇。最终纳入2篇文献(INS 1篇[1]，CBM 1篇[9])。

2.1.4文献质量评价结果

采用欧洲临床指南研究与评价系统(AGREE Ⅱ量表)[10]进行质量评价，该量表包括6个维度，各维度得分=(实际得分-可能最低分)/(可能最高分-可能最低分)×100%。INS发布的文献[1]在清晰性和应用性维度标准化得分分别为96.5%和93.5%，其余4个维度得分均100%，为强烈推荐。来源于CBM的文献[9]的清晰性和应用性维度标准化得分分别为96.5%和98.1%，其余4个维度得分均为100%，为强烈推荐。故纳入这两篇文献作为此次项目的证据来源。总结生成与预防儿童外周静脉留置输液渗出相关的最佳证据8条。根据证据应用的FAME原则[11]，即可行性(feasibility)、适宜性(appropriateness)、临床意义(meaningfulness)和有效性(effectiveness)进行评价，最终确定11条质量审查指标，见表1。

表1 证据转化质量审查表

2.2 证据应用

2019年3月至6月，使用JBI在线工具“临床证据实践应用系统(Practical Application of Evidence System，PACES)”以及“临床转化系统(Getting Research into Practice，GRIP)”开展证据应用前的基线审查、证据的临床应用以及证据应用后的再审查3个阶段。

2.2.1证据应用前的基线审查

2.2.1.1 基线审查数据收集

项目小组根据质量审查指标设计《护士静脉输液渗出预防知识测评表》《家长静脉输液渗出预防知识测评表》《护士药物知识测评表》以及《静脉输液渗出预防查检表》，采用现场观察法、问卷测评法和电脑系统查询法，于2019年3月4日至18日由小组成员收集浙江省某三级甲等儿童医院内科综合病区的18名护士以及138例(550例次)患儿、138例家长11条质量审查指标的基线数据。

2.2.1.2 障碍因素分析

根据基线审查资料，对每条质量审查指标均采用鱼骨图进行分析，主要问题集中在指标8～11，由此提炼出护士和家长2个主要障碍因素。护士障碍因素包括3方面:第一，护士巡视不规范,包含了巡视时间不达标，即没有按照规定时间巡视；巡视内容不到位，即巡视时只负责巡视记录，而未对输液部位进行观察、触诊和询问患儿或家长。第二，护士对静脉输液渗出预防知识缺乏。第三，护士药物知识掌握率较低。家长障碍因素主要为家长缺乏静脉输液渗出防护知识和意识。

2.2.2证据的临床应用

2.2.2.1 护士培训

针对护士障碍因素，对护士进行相关培训。《儿童血管分级评价表》应用：规定不同等级的静脉由不同等级的护士进行静脉穿刺，对何时需要启动静脉穿刺小组或者使用可视化技术协作穿刺都作了明确的规定，以提高静脉穿刺的成功率，降低由于护士技术问题导致的静脉输液渗出风险。药物理论知识：梳理科室使用的静脉输液药物目录，并根据理化性质对药物进行了输液风险等级的标注，让护士知晓每种药物的性质，帮助护士认识到患儿所输注药物的渗出风险等级。儿童外周静脉输液渗出风险等级：结合普通儿科病区疾病特点，依据《儿童静脉输液渗出风险量化评估表》[12]，将静脉输液渗出分为低、中、高危3个等级，并使用“3色渗出等级标识”，将量化后的渗出风险等级按照轻中重依次为总分<9分、低渗出风险(标注为绿色)，总分9～12分、中渗出风险(标注为黄色)，总分>12分、高渗出风险(标注为红色)。儿童外周静脉留置输液通路等级：使用《儿童外周静脉留置输液通路等级评估指导意见》，在输液前对静脉通路的评估作了统一的规定，帮助护士明确不同等级静脉输液通路可使用的药物以及输注时需要注意的事项，以提升静脉渗出风险的防范意识。输液巡视规范：引用了美国辛辛那提儿童医院提出的输液渗出预防伤害TLC模式[13]，通过图文结合的方式展现巡视过程中触摸(touch，T)、查看(look,L)和比对(compare,C)3个步骤，统一护士对静脉输液渗出早期指征的识别。通过培训，促使护士将相关证据应用到临床实践中。

2.2.2.2 家长教育指导

针对家长设计形式多样的输液宣教资料，通过电视屏幕、手机媒介、纸质材料、口头告知等多种方式告知家长输液注意事项。在床边张贴输液渗出预防伤害TLC模式宣传图片，指导家长识别静脉输液渗出的早期指征，同时提示家长随时查看患儿输液部位的情况。

2.2.3证据应用后的再审查

2019年6月13日至26日，对医院内科病房进行静脉输液渗出预防措施的实践，同时证据应用项目小组中2名病区责任组长和4名带教护士采集了在本病区内接受外周静脉留置针输液的130例(550例次)患儿发生静脉输液渗出的信息，以及130例家长和18名护士证据应用的相关信息。

3 效果评价及结果

3.1 评价指标

本研究将护士对质量审查指标的执行率及患儿外周静脉留置针输液渗出的发生率作为最主要的评价指标，对比证据应用前后的变化。液体渗出发生率=住院患儿发生液体渗出例次/住院患儿总床日数×100%。

3.2 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行统计分析，计数资料采用频数及百分比表示，采用x2检验进行比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

3.3 结果

3.3.1证据应用前后护士对质量审查指标的执行率比较

护士对指标1、2、3、6、7的执行率在证据应用前后均为100%，指标8、9、10、11在证据应用后的执行率提高较明显，见表2。

表2 证据应用前后护士对质量审查指标的执行率比较 %

3.3.2证据应用前后患儿静脉输液渗出率比较

证据应用前后静脉输液渗出发生率从5.4%下降到2.4%,见表3。

表3 证据应用前后患儿静脉输液渗出发生率比较

4 讨论

4.1 证据应用的可操作性提升了儿童外周静脉留置针输液渗出的预防质量

渗出作为儿童最常见的输液并发症，虽然有较多的文献总结了渗出发生的风险并提出了相应的措施，但这些作为经验性的措施并没有较好地做过循证支持，更多的是停留在理论和概念的层面，从宏观来谈加强宣教、加强巡视，缺乏微观层面具体可操作的、可量化的评估指导意见，所以影响了儿童静脉输液渗出预防措施的有效落实。本研究在循证的基础上提供了《儿童血管分级评价表》《儿童外周静脉留置输液通路等级评估指导意见》《儿童静脉输液渗出风险量化评估表》、科室常用静脉输液药物目录、输液渗出预防伤害TLC模式图以及“3色风险等级标识法”。在输液前药物性质的认知、静脉通路的选择、静脉通路的评估以及输液过程中巡视和评估都提出具体可行的操作方法，确保了输液过程的安全性，审查指标的执行率提高明显，静脉输液渗出的发生率降低。

4.2 护患共防模式更有利于儿童外周静脉留置针输液渗出的预防

任何不良事件的发生，都重在预防。降低静脉输液渗出发生率，同样需要把重点工作落实在事前的预防上。大部分预防措施都是从护士角度提出的，但在临床实践中，儿科护士工作较为忙碌，不能时时守在患儿床边，而家长作为患儿的照护者，是和患儿有直接联系、最为亲密，并且不间断守护在旁的一个角色，对其静脉输液渗出的防范意识以及防范能力的提升同样非常迫切。所以本研究在循证的基础上，结合临床实践经验以及静脉穿刺小组成员的意见，给出了可供执行的预防措施。在静脉输液渗出预防伤害TLC模式的图片展示上，不仅培训了护士，而且也培训了家长，并且通过制作各种可视化的图文工具，多方位的展示宣教，帮助护士和家长建立防范意识，明确防范方法，较好地降低了外周静脉留置针输液渗出的发生率。

4.3 研究不足与展望

由于本研究在普通的儿科病房进行，剔除了新生儿以及发泡剂的使用者，存在一定的局限性。但护理管理者可以借鉴本文提供的证据应用经验，提供持续的教育培训以提高护士专业知识和技能来固化护士的行为，并将临床证据的应用从个人的行为上升到系统层面进行改造，如渗出风险等级3色标记法，可以做到PDA的终端中，护士输液扫描时提示该药物的渗出等级及需要的静脉等级；或是将静脉渗出的预防措施设计到输液前的仪器扫描中，特殊药物有特殊的使用提醒、巡视提醒等，以便更有效地促进变革的实施。此外，关注证据的更新并及时引入和应用，以促使临床护理质量持续性提高和效益最大化。