药物渗透压信息协同管理在肠外营养患者中的应用研究

陈立姣，钦晓英，朱 薇，张 烨，项小燕，卢 琪

浙江省人民医院(杭州医学院附属人民医院)，浙江杭州 310014

肠外营养(parenteral nutrition，PN)是指通过静脉输液将葡萄糖、氨基酸、脂质、矿物质、维生素等营养成分输注到患者体内，为其提供营养支持[1]。PN的静脉输注根据渗透压的高低及营养成分，可选择外周静脉或中心静脉途径[2]。一般认为，高渗透压的PN溶液需要通过中心静脉导管输注以降低静脉炎、药液渗出、堵管等发生率，从而维持长期、有效的静脉通路[3]。在临床治疗过程中，由于PN的营养成分多样，渗透压计算方式复杂，及医护人员对PN知识掌握不足等原因，易导致PN输注途径选择不当而使患者出现静脉炎、堵管等情况[4-6]。随着医疗电子信息系统的不断开发和更新，信息化管理在保障患者安全上发挥了巨大的助力。2019年3月，浙江省人民医院在护理部的牵头组织下，联合医务部、信息中心、静脉治疗护理单元及静脉用药调配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)，在电子信息平台上构建了药物渗透压信息协同管理流程，在保障患者PN输液安全上取得了较好效果，现报道如下。

如果在发放年终一次性奖金的当月，员工当月工资薪金所得低于税法规定的费用扣除额，应将全年一次性奖金减除“员工当月工资薪金所得与费用扣除额的差额”后的余额，按上述办法确定全年一次性奖金的适用税率和速算扣除数。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究通过医院伦理委员会审批。纳入标准：年龄>18岁；符合PN治疗临床指征，输注时间>3 d；上肢静脉条件良好。排除标准：输注3 d内可经口进食；皮肤感觉障碍；语言交流障碍，无法准确表达自身感受。脱落标准：因各种原因导致中途退出研究者。选取2018年3月至2019年2月接受PN治疗的患者118例为对照组，2019年3月至2020年2月接受PN治疗的患者134例为观察组。干预过程中无脱落情况。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1对照组

实施传统PN治疗管理。主管医生在医疗电子系统中开具PN医嘱，手工录入各营养成分及用量，参考药物说明粗略计算渗透压，并结合输注时间、输注量或患者经济情况等因素开具给药途径医嘱；PIVAS药剂师审核无明确药物配伍禁忌后配置PN药液，如存在明显药物配伍禁忌则驳回该条医嘱，并致电病区护士站，由办公班护士通知主管医生修改；若药物医嘱正确，则病区护士根据给药途径医嘱，获得患者知情同意后选择外周浅静脉留置针，或电话联系静脉治疗专科护士完成外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)，或电话联系麻醉科医生完成中心静脉置管(central venous catheter，CVC)进行PN输注。

由静脉治疗专科护士每月月底根据患者首次输注PN的药物渗透压及血管通路医嘱评估病区护士血管通路选择正确率。根据PN渗透压值选择合适的血管通路，当PN渗透压<900 mOsm/L时，可选用中心静脉通路或外周静脉通路，包括浅静脉留置针或中等长度导管置管，均符合PN静脉输注途径规范；而当PN渗透压≥900 mOsm/L时则需选用中心静脉通路，如PICC、完全植入式静脉输液港(totally implantabl venous access port，TIVAP)、CVC，包括经颈内静脉置管、锁骨下静脉置管及股静脉置管[7]。故本研究中仅比较PN渗透压≥900 mOsm/L时的血管通路选择正确率，选用的血管通路符合以上标准视为正确，正确率=正确例数/总例数×100%。

1.2.2.3 护士执行

病区护士根据医生开具的给药途径医嘱选择患者的静脉通路进行PN输注。若PN渗透压<900 mOsm/L，护士可选择外周浅静脉置管或患者已有的中心静脉导管；若≥900 mOsm/L，护士电子工作站出现提示框，提醒护士需再次确认给药途径医嘱，确保该患者使用中心静脉通路输注PN。如确定为中心静脉通路给药，在医、护、患三方充分沟通、知情同意的情况下，护士一键确认该条提示信息，电子系统自动链接至静脉穿刺会诊单，由静脉治疗护理单元专科护士完成PICC或由麻醉科医生完成CVC。

1.3.2静脉炎发生率

由2名固定的病区高年资护士在患者输注期间每日评价患者静脉炎发生情况。美国静脉输液护理学会(Infusion Nursing Society，INS)将静脉炎分为5级[7]。0级：没有症状；1级：穿刺部位发红，伴有或不伴有疼痛；2级：穿刺部位疼痛伴有发红和/或水肿；3级：穿刺部位疼痛伴有发红，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉；4级：穿刺部位疼痛伴有发红，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉，其长度>2.5 cm，脓液流出。患者入院后首个持续输注PN疗程期间，第1次出现1～4级静脉炎症状即视为静脉炎发生，发生率=发生例数/总例数×100%。

医嘱提交后，PIVAS药剂师对医嘱实时审核，根据电子系统提示排除药物配伍禁忌，确定各营养成分配比，再次确认PN渗透压。如医嘱有误，PIVAS药师退回该条医嘱，并发送医嘱错误原因、修改建议至医生电子工作站和护士电子工作站，提醒医生及时正确修改医嘱。医嘱通过审核后，PIVAS药剂师根据系统提示的配置方法及顺序进行药液配置。最终PN渗透压同步显示于输液瓶签、医生电子工作站及护士电子工作站。

实施药物渗透压信息协同管理。该管理模式由静脉治疗护理单元提出设想，医务部、PIVAS及信息中心参与共建，基于医院电子信息系统，将医生、PIVAS药剂师及护士三者的独立电子工作站进行联结交互，从而实现医-药-护闭环管理。

1.2.2.1 医生开医嘱

1.3 效果评价

1.3.1血管通路选择正确率

1.2.2观察组

阴道试产组患者中，有1例患者出现了发热的情况，发热率为5.0%，而在剖宫产组患者中，有5例患者出现了发热的情况，发热率为25.0%，故阴道试产组与剖宫产组患者的产后发热人数等数据差异显著，前者显著优于后者，数据对比；差异有统计学意义（P＜0.05）。

电子系统自动显示PN医嘱模板及各项药物间的配伍禁忌，医生可根据模板及提示选择各项营养成分。电子系统按照预先设定的计算公式自动计算PN渗透压，并提醒医生根据PN渗透压开具给药途径医嘱。若PN渗透压<900 mOsm/L，医生开具外周浅静脉置管医嘱，或根据患者已有的中心静脉导管开具相应的给药途径医嘱；若≥900 mOsm/L，医生电子工作站出现提示框，提醒医生需开具中心静脉通路医嘱。

经过对设计不断优化,利用ISE自带的静态时序分析工具进行分析得知[14],该设计可以最高跑在150 MHz。对算法模块进行资源消耗分析发现,占用的slice资源占FPGA可用的slice总数的13%,用到的IOB占可用IOB总数的18%,Block Ram的使用占9%,BUFG占用数量为8,DSP48E消耗了33个。因为算法中有很多乘法运算,可以采用一些特殊的乘法器结构减少DSP48E的消耗。

(4)根据3个特征参数和表3对6种调制信号进行逐级分类，从而区分出这6种调制信号。首先是利用fx1把信号分成2FSK、4FSK和2ASK、4ASK、2PSK、4PSK信号两组。由表2可知，2FSK、4FSK的fx1是0，其他4个信号的fx1为1。然后再根据fx2特征参数，分辨其余4种信号。由表2可知，4ASK信号的fx2=33.356，4PSK信号的fx2=16，2ASK和2PSK信号的fx2=21.25。根据fx3，可以分辨2FSK和4FSK信号，当fx3=1时，表示2FSK信号，当fx3=0.36时，表示4FSK信号。识别分类如图1所示。

1.2.2.2 药剂师审核

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差表示，组间比较符合正态分布的采用独立样本t检验，不符合正态分布的采用Mann-WhitneyU检验；计数资料采用例数、百分比表示，等级资料组间比较采用Wilcoxon符号秩检验，分类资料组间比较采用x2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

企业的管理审计是对企业的业绩、各种决策进行一定的审核，同时对企业的业绩或者企业发展的目标、策划、方针及各类具体步骤提出有利的意见，采用相应的科学合理的应对方法，并对所决定的决策效果提出意见建议。其目的是为了企业能够迅速并且正确的总结经验，以改进工作，提高管理工作效率，增加经济效益，从而使得企业能够长时期有秩序的运行并且做到有规划的发展[1]。

2 结果

2.1 血管通路选择正确率

观察组血管通路选择正确率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

引即是引导，领则为领路。两者看似是一个意思，实则不同，引导是一种开放式的引诱，作为被引导者，其日后的发展充满了可能性；而领路一方面起到了引导的作用，但另一方面，却代表着一种面向狭隘的指引，被领导者日后的状态可能会十分糟糕。这个问题不仅今天值得大家研究，古人也已经开始思考这个问题了，在我们经典巨著《红楼梦》中，曹雪芹已经用黛玉的一个教学案例给我们作了一个很好的示范。

表2 两组患者血管通路选择正确率比较 例

2.2 静脉炎发生率

观察组静脉炎发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者静脉炎发生率比较

3 讨论

3.1 药物渗透压信息协同管理应用于PN患者可提高血管通路选择正确率

PN的静脉输注分为外周静脉和中心静脉两种途径。相关指南建议，经外周静脉输注的PN渗透压不宜超过900 mOsm/L，如≥900 mOsm/L宜使用中心静脉导管[8]。在传统的PN治疗过程中，医生开医嘱多关注葡萄糖、氨基酸和脂肪等主要营养成分的配比及总液体量，对PN的渗透压和稳定性、PN的给药途径关注较少[9]。主管医生仅根据PN成分中部分药物说明上明确标注的渗透压进行粗略计算，开具静脉通路医嘱时存在一定的经验性及误差。信息协同管理将医生开方、药剂师审方、护士执行的过程进行了闭环整合梳理，全程密集化提示PN渗透压，强化了医务人员对PN渗透压及正确选择血管通路的印象，有利于医、护双方尽早共同引导患者接受并使用正确的静脉通路。同时，药物渗透压自动计算及给药途径提示功能确保在医生开具给药途径医嘱环节的正确性，输液瓶签上醒目的渗透压标识有助于护士精确知晓渗透压并判断静脉通路，从而改变了PN组方中药物成分多样、浓度不同，其渗透压计算方式复杂，非药学专业的医务人员通常难以精确掌握的现象[10]。在护士执行环节，通过一键确认功能提交静脉穿刺会诊单，由麻醉师或静脉治疗专科护士完成穿刺，避免困难血管的反复穿刺，减轻患者痛苦，提高了工作效率，这也是临床血管通路选择正确率提升的原因之一。本研究结果显示，观察组静脉血管通路选择正确率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2 药物渗透压信息协同管理应用于PN患者可降低静脉炎发生率

影响静脉炎发生的因素较多，如PN的pH值、渗透压、液体量、输液速度及输注时间等。相关研究显示，当PN渗透压≥900 mOsm/L且通过外周静脉途径输注超过14 d时，血栓性静脉炎的发生率明显上升[4]。这是因为PN本身含有高浓度葡萄糖、氨基酸等高渗性物质，当其渗透压超过900 mOsm/L时，药液进入外周静脉会造成内皮细胞脱水，内皮纤维暴露，局部血小板黏附，白细胞聚集，从而形成静脉炎。由此可见，渗透压是影响静脉炎发生的关键因素之一。西班牙一项研究表明，正确的渗透压测定能有效降低静脉炎发生风险[11]。药物渗透压信息协同管理实施前，由临床医生根据药物说明书计算PN渗透压，存在渗透压计算不精确、计算错误甚至不会计算的问题。信息协同管理干预后，充分发挥了PIVAS药剂师的角色功能，其参与到患者的PN治疗过程中，设计PN渗透压计算程序，实现实时预算渗透压功能；同时，通过信息平台上和医生的快速互动，及时、有效纠正不合理处方，确保PN各成分的相容性和渗透压的稳定性、正确性，从而有效降低了输注过程中静脉炎的发生率。此外，当渗透压≥900 mOsm/L时，医护人员选择正确的静脉通路也是有效降低外周静脉炎的因素之一。本研究结果显示，观察组静脉炎发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。