不同保温措施对肩关节镜术中核心体温的影响研究

石玉叶，张菊英，薛 涛，张丽莎

湖州市第一人民医院，浙江湖州 313000

肩关节镜手术是一种用于治疗肩袖损伤、肩关节盂唇损伤、肩峰撞击症等肩关节疾病的微创手术方式，其优势在于创伤小，术野清晰，患者恢复时间快，住院时间短，目前在我国广泛开展。手术中需要全身麻醉，但全身麻醉会干扰人体的体温调节，加之术中采用大量的液体灌洗造成了热量流失，导致患者术后易发生低体温[1]。美国围麻醉期护士协会将身体核心温度低于36.0℃定义为低体温，会导致患者术后发生出血、感染等并发症，降低药物的生物作用，增加失血量和输液量，对患者心理和生理产生不良影响，不利于术后康复[2]。目前临床主要是使用加温灌洗液或充气加温毯进行术中保暖，但发现这些方法对于控制术后体温的效果存在着争议。有学者认为温水灌洗液不能降低关节镜手术后核心体温降低的发生率，同时灌洗液体的温度并不是影响术后体温的关键因素，手术时间、液体灌洗量、手术室环境温度等因素对术后体温的影响更为重要[3]。而另有研究显示，充气加温毯由于其覆盖范围受手术体位、消毒范围的限制，对患者核心体温的维持效果有限[4]。本研究旨在比较加温灌洗液和充气加温毯两种方法对肩袖损伤患者肩关节镜下肩袖修补术术中核心体温的影响，为预防肩关节镜术中患者低体温提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究通过医院伦理委员会审批，所有患者均签署知情同意书。选取2018年9月至2019年9月湖州市第一人民医院骨科行肩关节镜下肩袖修补术的患者38例为研究对象。纳入标准：肩袖损伤，接受全身麻醉，肩关节镜术中采取侧卧位，无重要脏器功能障碍及系统性疾病。排除标准：巨大不可修复肩袖损伤者，全身麻醉合并臂丛神经组织麻醉者，术前基础体温超过37.5℃者。根据随机数字表分成A组和B组各19例。两组患者性别、年龄、BMI、术前基础体温等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 干预方法

全部患者均行关节镜下肩袖修补术，采用静脉吸入复合全身麻醉，手术由同一位高年资的运动医学医生完成。将手术室室温调节为22℃，患者入手术室后予棉被保暖。所有患者术中所用的灌洗液均为3 L袋装等渗盐水，不加入其他药物。A组使用加温灌洗液保温，术前在恒温水箱中将灌洗液加热至37.0℃并保持该温度，手术开始后行常规关节镜术野灌洗，持续经镜鞘进行术野灌洗。B组使用充气加温毯保温，手术开始前10 min将充气加温毯覆盖于患者胸部、腰腹部及下肢，手术开始前将充气加温毯的加温仪设定温度为38℃，预热10 min，然后在充气加温毯表面覆盖无菌铺巾，手术开始后将加温仪温度上调至40.0℃，持续至手术结束。

1.3 观察指标

1.3.1术中体温

由巡回护士于手术开始起记录两组患者手术持续时间、术中液体灌洗量，并采用一次性经鼻体温传感器监测患者手术开始后的核心体温，每15 min监测1次，直至手术结束，记录患者术中低体温发生情况，<36.0℃为低体温[2]。

1.3.2术后情况

由巡回护士和复苏室护士于手术复苏期间统计两组患者术后发生寒战情况，采用Wrench分级[5]：无寒战为0级；无肌颤，外周青紫、竖毛、外周血管收缩为1级；只有一组肌群肌颤为2级；两组及以上肌群肌颤为3级；全身抖动为4级。1～4级均表示发生寒战。术后第1天采用视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)[6]评价术侧肩关节疼痛情况，VAS用一条0～10分的线段表示，分数越大表示越疼痛，患者根据自身疼痛程度选择相应的分数。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，两组比较采用独立样本t检验和Mann-WhitneyU检验，多个时间节点的比较采用重复测量方差分析，计数资料采用频数、百分比表示，两组比较采用x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中体温情况比较

A组有10例患者出现术中低体温，发生率52.6%，B组有5例患者出现术中低体温，发生率26.3%。两组差异比较，x2=2.754，P=0.097。两组患者术中不同时间点的体温比较使用重复测量方差分析，结果显示，两组随着手术时间的延长，体温均逐渐下降，但B组下降幅度较A组缓和，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术中不同时间节点体温比较 ℃

2.2 两组围术期临床数据比较

两组手术时间、术中液体灌洗量、术后寒战情况及术后VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组围术期临床数据比较

3 讨论

3.1 肩关节镜手术术中低体温的发生机制

术中低体温理论上可发生于任何外科手术中，目前认为其发生因素有全身麻醉、手术时间过久、手术室的环境温度过低、术中静脉输液过多、术前的皮肤消毒以及手术的失血过多[7-8]。人体依靠体温中枢维持恒定体温，肩关节镜下肩袖修补手术需要在全身麻醉下完成，在全身麻醉时麻醉药物的使用抑制了下丘脑的体温调节中枢，并阻碍体温传导，同时麻醉药物还能扩张血管和引起肌肉麻痹，使散热增加而产热减少。全身麻醉手术术前要求患者禁食，从而造成患者能量储备不足，产热下降。肩关节镜手术中很大一部分操作在肩峰下间隙完成，肩峰下间隙从解剖上来说并不是一个封闭的腔隙，并且距离人体的核心结构较近，手术中大量的液体灌洗该区域，以保证手术视野清晰和手术空间充分，部分液体不可避免地渗漏至胸壁和胸腔，从而引起体内剧烈的温差变化，是造成术中低体温的原因之一。肩关节手术体位常为侧卧位，需要气管插管，低温干燥的空气没有经过上呼吸道加温加湿就进入肺部，也会造成术中低体温。此外，手术室温度通常在20～23℃，对于皮肤暴露的患者而言属于冷环境，手术室的层流增加了空气对流，使患者的散热更快，手术时间越长，患者体表暴露时间越长，散热越多，术前的皮肤消毒同样也增加了皮肤的散热，使体温降低[9]。

3.2 充气加温毯较温水灌洗液对保持肩关节镜术中核心体温有更好的效果

本研究分别将充气加温毯和温水灌洗液两种方法用于保持肩关节镜下肩袖修补手术中核心体温，发现从手术开始后的各个时间节点，使用充气加温毯的患者核心体温下降程度较使用温水灌洗液的患者缓和，差异有统计学意义(P<0.05)；而两组手术时间、术中液体灌洗量、术后寒战情况及术后VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。表明充气加温毯较温水灌洗液对保持肩关节镜下肩袖修补手术中核心体温有更好的效果，且不会延长手术时间，增加术中液体灌洗量、术后寒战情况及术后VAS评分。分析原因如下：加温灌洗液在肩关节镜术中只能作用于术区局部范围，对核心体温的影响有限，并且加温灌洗液造成局部血管扩张，可能会导致局部热量更快流失。由于肩关节镜手术的特殊性，肩峰下间隙是一个开放的空间，灌洗液不能在一个密闭的腔室内持续作用，而是在整个手术过程中持续地经各个手术入路流出，这一特性造成了灌洗液的散热性很强，故灌洗液虽然在术前加热至37℃，也很难对核心体温产生作用。而充气加热毯作为一种保暖电设备，通过在棉被中补充加温空气可为患者提供保暖需求。充气加热毯覆盖区域广，在前胸、腹部、对侧上肢、双下肢均可覆盖，使核心体温与皮肤周围温度差值有效减小，从而遏制了热量的流失，而且充气加温毯可以调控温度，根据术中核心体温的测量情况随时调节环境与体表的温度梯度，使充足的热量流向体表，这可能是其能较好维持核心体温的原因。此外，加温空气能通过预设小孔在棉被中流动，该热量不仅来自于加温空气，还来自于空气对流，空气在皮肤表面运动，更具舒适性[10]。