高敏肌钙蛋白监测对关节置换术患者术后心肌损伤的预测价值

卢泽安 曾文聪 梅 超 纪浩聪

（惠州市第一人民医院，广东 惠州516003）

全髋关节和膝关节置换术在围手术期使心脏事件发生的风险明显增加[1]。非心脏手术患者术后的心肌损伤（myocardial injury after non -cardiac surgery，MINS）是一种与常规心肌梗死不同的病理生理学的新临床概念，与心肌供需不匹配导致的应激性缺血有关[2]，且不易被发现[3]。然而，由于胸痛症状可能不典型或者不显著，多达80%的心肌梗死未被充分诊断[4-5]。因此，临床上需要一种更积极的诊断和治疗方法。围手术期高敏肌钙蛋白监测是一种简单且经济有效的方法，对诊断MINS 至关重要[6]。但是，对于临床常见的具有心血管危险因素的患者，进行关节置换术围术期MINS 的发生率以及其预后价值尚有待研究。

本研究对166 例在患有一种或多种心脏危险因素的置换手术患者进行了前瞻性的观察研究，旨在调查具有心血管病疾病风险患者行膝关节和髋关节置换术后出现高敏肌钙蛋白升高的发生率、高敏肌钙蛋白升高的危险因素以及其对预后的影响，以期提高在该人群进行围术期高敏肌钙蛋白监测的认识，并提供早期的最佳医疗干预措施，降低心血管主要事件的发病率和死亡率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院医院伦理会批准，对在我院166 例具有一种或多种心脏危险因素的关节置换手术患者进行单中心前瞻性观察性研究。无高敏肌钙蛋白升高为对照组，高敏肌钙蛋白升高为观察组。

前瞻队列的入选标准为：（1）年龄>45 岁；（2）签署知情同意书愿意加入本研究；（3）至少具有以下主要心脏危险因素之一：糖尿病、周围性动脉疾病、充血性心力衰竭住院史、心肌梗死史、冠状动脉搭桥术或经皮冠状动脉成形术、肾脏病史功能不全（定义为术前肌酐>150μmol/L）、脑血管事件史、左心室功能中度或差（定义为左心室射血分数）<55%），或以下冠心病的次要危险因素中的两个：年龄> 70 岁，高血压，高胆固醇血症，短暂性脑缺血发作的历史，慢性阻塞性肺疾病，吸烟或功能低下（身体活动能力不超过4 个代谢当量）。排除标准为：患者没有签署知情同意书、术前出现TNT 升高或急性心肌梗死。

1.2 方 法

1.2.1 术前评估和麻醉宣教 麻醉医师在术前确定患者各项检验、检查报告是否齐全，并对患者病情进行评估，特别是根据术前心血管危险因素，评估手术风险，必要时请心内科会诊评估围术期心血管风险。与患者及其家属面对面交流，对其恐惧心理、认知缺乏等情况，进行针对性指导，与此同时，介绍麻醉方法及麻醉过程，消除其担忧和恐惧心理。告知其围术期需要注意的问题，帮助其建立信心。

1.2.2 麻醉方法的选择及术中并发症的处理 麻醉前30min 两组患者均统一肌肉注射阿托品0.5mg，入手术室开放上肢静脉，滴注乳酸林格氏液500mL/h。患者优选腰-硬联合麻醉，摆放侧卧位，穿刺点选择L2-L3 或L3-L4，硬膜外间隙穿刺成功后行内针腰穿，如观察到脑脊液流出，则推入1.5-3mL 等比重0.5%罗哌卡因，置管备用；如患者意愿或有椎管内麻醉禁忌证时采用全身麻醉加气管插管。所有病例根据患者需求行周围神经阻滞和（或）静脉自控镇痛。

术中进行生命体征常规监测，包括心电图、指脉血氧饱和度、无创血压、体温和尿量监测。通过补充血容量和/或泵注去甲肾上腺素调节血压，高血压患者维持平均动脉压（MAP）≥75mmHg，非高血压患者维持血压≥100/60mmHg。心动过缓（<50 次/min）时，静脉注射阿托品提高心率；血压超过160/100mmHg 时，泵注硝酸甘油控制血压；心率>100 次/min 时加用艾司洛尔控制心动过速。

1.2.3 围手术期监测方案 术前、术后第1d 和第3d 复查高敏肌钙蛋白（high sensitivity troponin T，hsTNT）。诊断标准按照MINS 的标准，hsTNT 升高大于0.03ng/mL[7]。术前检查血尿便常规、肝肾功能、电解质等评估指标。

1.3 观察指标

观察指标包含行置换手术患者的人口学资料、合并疾病情况、术前常规及生化检查、围术期临床指标等。

对患者进行3 个月的随访。分析术后3 个月随访的主要心血管事件（包括急性左心衰、急性冠脉综合征、缺血驱动的血运重建、死亡以及事件复合终点）与术后高敏肌钙蛋白升高的相关性。

1.4 统计学分析

SPSS20.0 统计学软件对所有数据进行处理分析。对人口统计学，病史，术前危险因素，术中变量和术后数据进行单变量分析。连续变量采用均数±标准差表示，分类变量采用n（%）表示。卡方检验用于分类变量的分析。在连续变量的分析中使用了独立样本的t检验。然后选择单变量分析中P<0.05 的变量，将其纳入多元logistic 回归模型。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较

对比对照组与观察组一般资料发现，观察组具有更高的糖尿病、冠心病或脑卒中的病史，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术前血红蛋白水平更低，差异有统计学意义（P<0.05），关节手术类型具有组间差异，全髋关节手术在观察组比率更高，观察组的ASA 分级更高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较[n(%)/±s]

表1 两组一般资料比较[n(%)/±s]

项目年龄（岁）男性吸烟肥胖高血压病史糖尿病病史高脂血症慢性心力衰竭病史房颤病史冠心病病史卒中病史COPD 病史术前心率（次/min）术前收缩压（mmHg）术前舒张压（mmHg）术前血红蛋白（g/L）eGFR[mL/min/（1.73m2）]关节手术类型ASA 评分45-64 65-74≥75半髋关节置换全髋关节置换全膝关节置换IⅡⅢⅣ对照组（n=138）27（19.57）50（36.23）61（44.2）52（37.68）18（13.04）10（7.25）72（52.17）18（13.04）29（21.01）10（7.25）8（5.8）15（10.87）6（4.35）11（7.97）73.5±8.9 138.6±12.7 78.9±6.8 115.7±18.6 96.7±13.5 55（39.86）30（21.74）52（37.68）6（4.35）59（42.75）67（48.55）6（4.35）观察组（n=28）4（14.29）6（21.43）18（64.29）14（50）7（25）3（10.71）19（67.86）8（28.57）6（21.43）2（7.14）2（7.14）8（28.57）5（17.86）4（14.29）76.6±10.2 141.2±14.9 81.3±12.74 102.5±11.4 91.2±19.2 6（21.43）13（46.43）10（35.71）0（0）5（17.86）18（64.29）5（17.86）χ2/t值3.832 1.475 1.751 0.056 2.312 4.249 0.042 0.145 0.026 4.718 6.866 0.492 1.639 0.958 1.432 3.615 1.818 7.401 P 值0.147 0.225 0.186 0.813 0.128 0.039 0.838 0.703 0.871 0.030 0.009 0.483 0.103 0.339 0.154<0.001 0.071 0.023 11.130 0.007

2.2 术后高敏肌钙蛋白升高的危险因素

通过logistics 回归分析，发现术后出现高敏肌钙蛋白升高的独立危险因素为：糖尿病病史、冠心病病史、脑卒中病史、术前血红蛋白、全髋关节置换术、ASA 评分。见表2。

表2 高敏肌钙蛋白升高的危险因素

2.3 高敏肌钙蛋白升高与心血管事件相关性

术后3 个月随访的主要心血管事件，观察组（术后高敏肌钙蛋白升高组）急性左心衰发生率14.29%，急性冠脉综合征发生率17.86%，缺血驱动的血运重建发生率14.29%、死亡发生率10.71%以及事件复合终点发生率21.43%分别高于对照组的急性左心衰发生率2.9%，急性冠脉综合征发生率2.17%，缺血驱动的血运重建发生率1.45%、死亡发生率1.45%以及事件复合终点发生率3.62%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 术后肌钙升高与3 个月随访主要心血管事件的相关性[n(%)]

3 讨 论

研究报道，许多接受关节置换术的患者有多种合并症，他们罹患MINS 的风险增加。此外，还有研究显示，MINS 患者死亡风险增加约3.6 倍，MINS 是手术患者死亡的首要原因[8]。然而，非MINS 在临床上因缺乏明显症状而常被忽略，不易被发现。文献报道，有93.1%MINS 和68.0%心肌梗死患者因缺少典型临床症状或心电图改变，而被延迟诊断或误诊[9]。常规的肌钙蛋白检测敏感性相对较差，尤其部分MINS 患者的缺少典型临床症状或心电图改变时，检测结果为阴性，容易延误诊断甚至误诊，不利于患者的早期诊断、风险评估和预后评估。因此，临床上需要一种更积极的诊断方法来评估患有各种心脏危险因素的髋或膝置换患者中发生术后心肌损害的可能。

高敏肌钙蛋白目前在临床上的应用越来越多[10]。它对心肌损伤检测的敏感度和特异性高、变异性小，有助于MINS 的早期发现和诊断。高敏肌钙蛋白的监测可以监测到传统方法不能发现的肌钙蛋白水平，目前高敏肌钙蛋白在冠心病急性冠脉综合征中地位越来越重要。于此同时，一些研究也探索围手术期监测高敏肌钙蛋白水平对于诊断MINS 的意义和临床价值。

我们的结果提示：术后出现高敏肌钙蛋白升高心肌损害的发生率为16.8%。观察组患者具有更高的糖尿病、冠心病或脑卒中的病史（P<0.05）；关节手术类型具有组间差异，全髋关节置换手术在观察组比率更高；观察组的ASA 分级更高（P<0.05）。通过logistics 回归分析，发现术后出现高敏肌钙蛋白升高的独立危险因素为：糖尿病病史、冠心病病史、脑卒中病史、全髋关节置换术、ASA 评分。MINS 的发生机制目前不明确，研究发现，MINS 的发生与围手术期多种因素相关[11]：低血压、心动过速、出血量、血液高凝、低氧血症、低体温、感染、术后镇痛不足等。手术应激增加心肌细胞氧耗；高血压或低血压、贫血、循环血容量不足、心律失常、缺氧、冠状动脉痉挛或栓塞等因素导致心肌氧供减少。对于存在糖尿病、冠心病、脑卒中及更高ASA 评分的患者来说，由于既往存在血管病变、血管狭窄、内皮功能不全等因素，使得心脏对于缺血缺氧的耐受性下降，进而导致了患者更容易出现术后高敏肌钙蛋白升高。

我们的研究发现术后3 个月随访的主要心血管事件（包括急性左心衰、急性冠脉综合征、缺血驱动的血运重建、死亡以及事件复合终点）与术后高敏肌钙蛋白显著相关。与VISION 研究结果相近，VISION研究发现：与高敏肌钙蛋白正常组相比，术后高敏肌钙蛋白升高与术后30d 死亡显著相关，且术后高敏肌钙蛋白水平越高术后死亡风险越高[12]。即便仅仅有高敏肌钙蛋白升高，不伴有心肌缺血症状或心电图改变，也与术后30d 病死率相关（校正风险比3.20，95%置信区间2.37-4.32）。这对于围术期医学科医生来说，通过患者的围术期高敏肌钙蛋白变化情况，可以有助于评估患者术后主要心血管不良事件的风险，有望更及时、更积极的监护和治疗改善患者围术期预后。

本研究为单中心观察性研究，因样本量受限、不可避免存在可能偏倚，同时，高敏肌钙蛋白的监测为术前、术后1d 和3d 三次，未能监测个别情况下晚期的心肌损害引起的高敏肌钙蛋白改变情况。本研究入选患者为至少存在一种心血管危险因素的患者，研究结论可能不能简单向普通人群推广。但是，作为规范的前瞻性、连续入选的观察性研究，研究结果对临床应用仍有重要提示。

综上所述，术后高敏肌钙蛋白监测是一种廉价，可靠的方法。它可用来评估非心脏手术患者术后的心肌损伤及术后心血管不良事件的风险。