带蒂棘突椎板韧带复合体回植在椎管内良性肿瘤切除术中的应用

孙宜保 祝孟坤 常晓盼 代耀军 周晓光 杨 勇

郑州市骨科医院，河南 郑州450052

椎管内良性肿瘤的治疗以瘤体切除，解除脊髓压迫为主，传统手术治疗多采用后路全椎板切除术，该术式需要切除病变节段脊椎的棘突、椎板、棘上韧带及棘间韧带等脊柱后方韧带复合结构，易造成脊柱不稳及远期迟发性脊柱后凸畸形。随着微创外科理念及手术技术的进步，现多采用棘突椎板复合体切开回植的手术技术［1-2］，目前棘突椎板复合体切开回植术多采用骨刀或磨钻把棘突椎板复合体上、下方的棘间韧带、棘上韧带完全切断，将棘突椎板复合体游离取出，瘤体切除后将棘突椎板复合体回植，易造成对位不佳、愈合不良、医源性椎管狭窄等并发症［3-6］。随着手术工具的进步，超声骨刀具有切骨效率高、精确可控、骨槽窄、产热小等优点，在临床中逐渐被推广应用。超声骨刀截骨并改良截骨方式，即纵行切开病变椎体的双侧椎板及上、下方椎体的部分椎板，再横行切开上、下方椎体棘突中份骨质，保留其椎板间黄韧带、棘间韧带及上方椎体间的棘上韧带，只在尾端棘突截骨处切断其棘上韧带，以头端椎体棘突上方的棘上韧带为蒂翻开已切开的棘突椎板韧带复合体，充分显露椎管。此方法不仅保留重建了后方韧带复合体，并最大程度保留了韧带-神经-肌肉神经反射系统的完整性，有利于重建后柱的稳定性和保护椎旁肌肉活动的精细调节作用。

本文回顾性分析2018-09—2019-10郑州市骨科医院采用超声骨刀切开、改良带蒂棘突椎板复合体回植技术治疗胸、腰椎原发性椎管内肿瘤患者的临床资料，总结诊治经验，探讨手术策略，以期达到更好的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2018-09—2019-10 郑州市骨科医院收治的18例硬膜下髓外原发良性肿瘤患者采用超声骨刀切开、改良带蒂棘突椎板复合体回植技术治疗，其中男8例，女10例，年龄20～64岁，病程3～12 个月；主要临床表现：胸部束带感、下肢肌张力增高、下肢皮肤感觉异常、下肢肌力减退、会阴部麻木、大小便异常等；其中脊膜瘤8例，神经纤维瘤6例，神经鞘瘤4 例；肿瘤部位：T81 例，T103 例，T10-112 例，T11-124 例，T12～L13 例，L22 例，L2-32 例，L41 例。术前均行X 线片、CT 检查及增强MRI 检查明确肿瘤部位、大小及与脊髓和神经根的关系。

1.2 手术方法 以L2/3椎管内脊膜瘤为例（图1A），采用全身麻醉，取俯卧位，C型臂透视定位，采用背部后正中切口，剥离椎旁肌，暴露L1-3椎体棘突、椎板、关节突关节，注意保护棘上韧带、棘间韧带及关节囊。应用超声骨刀在L2/3关节突关节内3 mm处向上纵向切开L2双侧椎板、L1椎体部分椎板下缘、L3椎体部分椎板上缘，沿纵行切骨槽切开椎板间的黄韧带，横行切开L1棘突下半部和L3棘突上部骨质，离断L3棘突上方的棘上韧带，保留L1/2棘上韧带，以此为蒂，用布巾钳夹持将棘突椎板复合体向上翻转牵开（图1B）。显露椎管，切开硬膜、软脑膜，切除瘤体，缝合硬膜。将翻转的棘突椎板复合体回植原位，用微型钢板固定断开的L1、L3棘突、L2双侧椎板（图1C）。放置引流管，然后冲洗切口并逐层缝合。术后复查病变节段脊椎正侧位X 线片（图1D～E）、CT 扫描及二维、三维重建了解棘突椎板复合体复位固定（图1F～G）及截骨处愈合情况（图1H～J）。

1.3 术后处理 术后24 h 应用抗生素预防感染。放置引流管2～5 d，视引流量及有无脑脊液漏等情况拔管。术后卧床5～7 d，佩戴腰围4～6周。

1.4 疗效评价 术前、术后采用腰椎JOA评分评定，治疗改善率=［（治疗后评分 治疗前评分）/（29 治疗前评分）］×100%。优：治疗改善率≥75%；良：治疗改善率＞49%～74%；中：治疗改善率＞24%～49%；差：治疗改善率≤24%。术后3个月、半年、1 a复查X线片、CT、MRI了解椎板、棘突骨质愈合情况、脊柱稳定性及肿瘤有无复发等情况。

2 结果

18例患者均顺利完成手术，手术时间65～150 min，平均85 min；术中出血170～320 mL，平均210 mL；随访6～18个月，平均13.2个月。所有患者术后神经功能均明显改善，末次随访时参照腰椎JOA 评分治疗改善率，其中优11 例，良5 例，中2 例，优良率达88.9%。行X线或CT复查显示棘突椎板复合体回植后达到解剖复位，术后平均3个月可见切骨局部骨小梁形成，术后平均4.5个月切骨局部骨性愈合。术后无骨不连、后凸畸形、继发性椎管狭窄等并发症，末次随访MRI未见肿瘤复发。

3 讨论

完整切除瘤体并尽可能小地破坏脊柱后方解剖结构是椎管内良性肿瘤手术的基本原则。棘上韧带、棘间韧带、棘突及椎板是脊柱后方韧带复合体的重要组成部分，棘上、棘间韧带富含神经纤维，韧带可以通过神经反射调节腰部肌肉的收缩，维持脊柱精细活动和姿势，有利于脊柱稳定的维持［7］。生物力学实验证实脊柱后方韧带复合体在保证脊柱的正常活动和维持脊柱的稳定性中作用极为重要［8-9］。传统椎管内良性肿瘤的切除常采用后正中入路，切除脊柱后方韧带复合体结构，破坏了脊柱的完整性及稳定性，术后易导致脊柱不稳、后凸畸形。采用棘突椎板复合体切开回植、肿体切除的手术方式［10-12］，可以防止因脊柱失稳附加椎弓根螺钉内固定、融合所致的脊柱活动度损失以及相邻节段退变的发生，从而避免传统全椎板切除术引起的瘢痕增生、黏连导致的医源性椎管狭窄［13-15］。

图1 女，42岁，腰2/3椎管内肿瘤。A：术前增强MRI矢状位；B：术中超声骨刀纵行切开腰2双侧椎板、腰1椎板下半部、腰3椎板上半部，横行切开腰1、3棘突中份，切断腰3棘上韧带，布巾钳夹持向头端翻起；C：术中内固定情况；D～E：术后正侧位X线片；F～G：术后棘突椎板韧带复合体回植固定情况；H～J：术后半年CT轴位、矢状位及三维重建提示截骨处骨性愈合Figure 1 A 42 year-old female with intraspinal tumors in the lumbar 2/3. A：Preoperative enhanced MRI sagittal view；B：During the operation， the ultrasonic osteotome longitudinally incised the L2 plate， the lower half of the L1 plate，and the upper half of the L3 plate， transversely incised the middle part of the L1 and L3 spinous processes， cut off the L3 supraspinous ligament， and cloth towel forceps held up and turned up to the head end； C：Intraoperative internal fixation； D-E： Postoperative anteroposterior and lateral X-ray； F-G： Postoperative replantation and fixation of spinous process laminar ligament complex； H-J：Six months after surgery， CT axial， sagittal and three-dimensional reconstruction revealed healing of the osteotomy

多数研究采用的棘突椎板复合体切开回植法是在将病变椎体棘突上、下方的棘上韧带、棘间韧带完全切断，并将切开的棘突椎板复合体游离取出，显露椎管、切除肿瘤后，再将棘突椎板复合体回植，固定椎板后，缝合离断的上、下方棘上韧带，为防止韧带愈合不良、脊柱不稳的发生多采用椎弓根螺钉固定、融合［16-17］。本研究采用超声骨刀在关节突关节内缘3 mm 左右切开下关节突及椎板，有效保留了下关节突及峡部的骨质，对脊柱的稳定性无明显影响，肿瘤切除后采用微型钛板将掀开的带蒂棘突椎板韧带复合体回植固定，恢复椎管形态，不易引起医源性狭窄及脊髓损伤，不需附加椎弓根螺钉固定融合。该术式截骨的特殊设计是采用超声骨刀纵行切开病变所在椎体的双侧椎板及上、下方椎体的部分椎板，再横行切开上、下方椎体棘突中份骨质，保留其椎板间黄韧带、棘间韧带及上方椎体间的棘上韧带，只在尾端一处切断棘上韧带，采用切开骨质取代切断棘间韧带的方法，因骨性结构的一期愈合优于韧带组织的二期瘢痕愈合，愈合后其强度更强，此方法不仅保留重建了后方韧带复合体并最大程度保留了韧带-神经-肌肉神经反射系统的完整性，有利于重建后柱的稳定性和保护椎旁肌肉活动的精细调节作用［18-19］。本组病例术后随访未见脊柱失稳及严重胸背部疼痛的发生。

采用超声骨刀切骨的过程中采用平移推进、间断切割的手法，避免了传统骨刀敲击造成的关节突、棘突断裂和硬膜、神经损伤的风险［20-21］。超声骨刀刀头厚度约1 mm，所切断面整齐，骨槽窄［22-23］，切骨过程中采用低温生理盐水冲洗冷却，术中产热少，截骨面无坏死，可有效避免采用高速磨钻磨削过程中引起的产热造成的骨切割表面坏死、软组织缠绕、神经损伤等问题［24-25］。本组病例术中未发生脊髓、神经根损伤及脑脊液漏，所有患者术后神经功能均明显改善，末次随访时参照腰椎JOA评分优良率达88.9%。

既往研究［26］显示，棘突椎板整块截骨回植的部分病例存在回植物骨量丢失和不愈合等问题。本研究切开的棘突椎板复合体采用带蒂向上掀开，而不需要从体内游离取出，这一做法与显微外科的皮瓣手术有些类似，充分保留棘突椎板复合体的血运，同时截骨面整齐，棘突椎板复合体可实现解剖复位，截骨面对合严密，采用微型钛板固定截开的双侧椎板及上、下方棘突，稳固可靠，无需植骨，切断的棘上韧带用粗丝线缝合重建，以恢复脊柱后柱及椎管的完整性，有利于回植椎板骨质和韧带的愈合，从而促进康复。随访显示，平均术后3 个月CT 提示截骨面间可见有部分愈合，平均术后4.5个月截骨面可见骨性愈合。

采用改良带蒂棘突椎板韧带复合体回植的手术方式切除椎管内肿瘤，手术视野显露充分，修复重建脊柱后方重要结构，无需椎间固定融合，对机体损伤小，符合微创外科理念，是治疗胸、腰椎椎管内良性肿瘤的一种安全、有效手术方法，值得推广应用。但本组病例样本量小、随访时间短，远期疗效有待进一步证实。