外倒转术在降低剖宫产率中应用安全性及影响因素的探讨

吴岸晓，魏奇龙，王丽婷，黎静

近年来剖宫产并发症及后遗症突显，如瘢痕子宫破裂，凶险性前置胎盘等严重危及母胎安全[1]。为降低剖宫产率，20世纪80年代初期，美国柏林会议上外倒转术被重新提出、研究和重视。随着超声技术、胎儿监护技术手段的进步，使外倒转术的不良事件发生率降低，椎管内麻醉技术的应用也使外倒转术成功率上升[2]。“二孩”时代顺产理念增强，但臀位分娩的高风险让孕妇及家属望而却步[3]。通过外倒转术避免臀位阴道分娩的高风险，同时也避免剖宫产，减少因剖宫产导致的并发症后遗症。本研究选择孕36～39周臀位孕妇100例行外倒转术，评估其安全性和相关影响因素，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择惠州市第六人民医院2019年3月至2020年3月收治的孕晚期孕妇100例，施行外倒转术。纳入标准：无产道出血、胎盘早剥、早破、胎儿窘迫、重度子痫前期；无中央性前置胎盘等绝对剖宫产理由；单胎臀位；中重度腹壁松弛；胎儿体重2 500～3 000 g。孕妇年龄23～38岁，平均(32.4±1.3)岁；孕周36～39周，平均(38.2±0.3)周。其中初产妇54例，经产妇46例。

1.2 方法

① 排空膀胱，仰卧位，垫高臀部，双下肢稍外展，屈曲。对臀位类型、胎头位置、宫底高度进行四步诊法复查。骶后位者在胎儿背部方向侧方20 min俯卧，转变为骶前位，耦合剂涂于腹壁。② 操作者立于产妇右侧，在骨盆入口处，胎臀应用腕关节力量托起，推移至一侧髂骨窝处，与胎头方向相反。③ 操作者一手推动胎头，一手推胎臀，两手呈回转相反方向。注意胎儿弯曲肢体，俯屈头部，便于通过子宫横径。④ 将胎儿推至髂窝后停止，观察孕妇状态、监测胎心率，休息数分钟后将胎头向下拔。⑤ 中途有胎心异常，或孕妇不能耐受，立即停止操作。尝试操作次数不超过3次。⑥ 观察30 min无异常。经产妇腹部比较松弛者或羊水较多者易恢复臂位，可以使用多头腹带或棉布将腹部包裹，洗脸巾折叠固定胎头。如胎心正常，未发现内出血征象可返回病房；对异常胎动、出血、腹痛等情况进行实时监测，若出院后发现特殊情况立即进行急诊。⑦ 术后复查胎头位置，可坐分娩球便于胎头入盆，每周1次复查，全或半固定胎头后可将腹带除去。⑧ 若外倒转失败,可以用其他保守方法，1周后再试。按臀位的产检和处理方案。

1.3 观察分析指标

根据外倒转结果将孕妇分为成功组和失败组，比较两组相关情况，如孕妇体质量指数(body mass index，BMI)、孕周、孕产次、年龄、羊水量、胎盘位置、胎盘有无异常、是否有脐带缠绕等；分娩结局；新生儿情况，有无窒息；分析失败组的原因。

1.4 统计学分析

使用 SPSS 21.0软件进行统计学处理，Logistic回归分析外倒转相关因素，本文因变量为外倒转成功例数，自变量为患者基本资料，多分类变量分别设置亚变量。计数资料以例(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 外倒转术成功率和相关影响因素

实施外倒转术100例，成功60例(60.0%)，与胎盘位置、羊水指数、孕妇BMI、孕产次、臀先露类型、胎先露是否衔接、孕周、胎儿体重等因素密切相关，其中后壁胎盘、羊水指数≥100 mm，孕妇BMI <22 kg/m2、经产妇中的外倒转成功率更高，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见下页表1、表2。

2.2 外倒转术失败原因

外倒转术失败40例，其中：操作中短期胎心率缓慢4例(10.0%)，操作中发生宫缩21例(52.5%)，腹部肌肉紧张伴腹痛无法耐受15例(37.5%)。

2.3 外倒转术不良事件发生情况

所有孕妇未发生死产、胎盘早剥、脐带脱垂、胎膜早破、胎母输血等不良事件。

2.4 妊娠结局

外倒转术成功60例，经阴道分娩胎儿50例(83.3%)；失败40例，经阴道分娩胎儿12例(30.0%)。经阴道分娩率外倒转术成功者高于失败者，差异有统计学意义(χ2=26.76，P<0.001)。

表1 外倒转术成功例数和相关影响因素[例(%)]

表2 外倒转术成功相关影响因素Logistic回归分析

3 讨论

外倒转术是指操作者用手转动胎儿，促使胎位由不利位(横位、臀位)转为有利的分娩位(头位)。本研究探析剖宫产术中应用外倒转术的安全性和影响因素，结果显示，外倒转术实施100例，成功60例(60.0%)，与胎盘位置、羊水指数、孕妇BMI、孕产次、臀先露类型、胎臀是否衔接、孕周、胎儿体重等因素密切相关，其中后壁胎盘、羊水指数≥100 mm、孕妇BMI <22 kg/m2、经产妇、完全性臀先露、胎臀未衔接、孕周36～37周、胎儿体重2.5～3.0 kg范围内外倒转成功率更高，差异有统计学意义。外倒转术失败原因包括操作中短期胎心率缓慢、操作中发生宫缩、腹部肌肉紧张伴腹痛无法耐受等。本研究所有孕妇未发生死产、胎盘早剥、脐带脱垂、胎膜早破、胎母输血等不良事件，与邓新琼等[4]研究结果基本一致。国外研究发现，在孕37周后如不干预，臀位转为头位的可能性极小[5]。本研究考虑孕37周进行外倒转术可减少早产人为的发生。经产妇的腹壁肌肉张力较低，在进行外倒转术转动胎儿过程中受到阻力较小，增加了外倒转术的成功率[6]；在初产妇应用芬太尼脊髓麻醉促使外倒转术成功，使用麻醉镇痛后，可以减少因腹部肌肉紧张伴腹痛导致的外倒转失败[7-8]。而前壁胎盘孕妇可促使施术者在孕妇腹部的施力点有所偏移，操作时间有所缩短而增加了外倒转术失败的风险性。本研究发现，当产妇羊水过少时，胎儿倒转空间和操作空间不足，极易引发外倒转术的失败，羊水指数≥100 mm时增加了胎儿倒转空间及外倒转的操作空间，增加了外倒转成功的可能性。正常BMI的孕妇为外倒转术的成功提供了有利条件，因BMI过高产妇腹壁肥厚会增加外倒转术的难度[9-10]。孕36～37周时进行外倒转术的成功率较高，因妊娠37周后胎儿体重逐渐增长，羊水量逐渐减少，胎儿宫内活动逐渐减少，会增加外倒转术的难度。而胎臀未衔接者进行外倒转术时抬高臀部，胸膝卧位轻轻上推先露，外倒转术的成功性更高。本研究通过客观的评价指标，对外倒转术的临床疗效进行评价，形成了规范的诊疗方案[11-12]；通过临床案例实践及经验总结分析，总结出一套简便易行、安全无创且有利于孕妇分娩、胎儿安全的外倒转术方法，降低剖宫产率，减少手术并发症，提高自然分娩率，取得良好的社会效益[13-14]。本研究中有21例因操作中发生宫缩引发外倒转术失败，临床可应用宫缩抑制剂，选择β2受体兴奋剂，同时可选择盐酸利托君，对宫缩有效抑制，提高外倒转术的成功率[15]。有4例因实施外倒转术中发生胎心减慢，临床注意外倒转术操作时间需低于10 min，操作次数一般少于4次，如胎心率减慢超过6 min，即刻予以手术。

综上所述，后壁胎盘、羊水指数≥100 mm、孕妇BMI<22 kg/m2、经产妇、完全性臀先露、胎臀未衔接、孕周36～37周、胎儿体重2.5～3.0 kg范围内的外倒转术成功率更高；外倒转术的失败主要源于操作中发生宫缩、腹部肌肉紧张伴腹痛等，未发生不良事件，可以根据情况，部分选择麻醉镇痛促进外倒转术成功。