抗核抗体与体外受精-胚胎移植临床结局的相关性分析

蒋元华，毛文琪，曾梅芳，苏素勤，莫柠毓，段金良

据统计，全球育龄夫妇中不孕症发生率达10%～15%，且呈逐渐升高趋势[1]。不孕症发生原因较多，包括女性因素、男性因素、混合性因素，占比分别为33%～41%、25%～39%、9%～39%[2]。既往研究统计，50%的受精卵在胚胎种植时失败导致妊娠丢失[3],只有25%获得活产。因此，胚胎植入失败是限制人类辅助生殖最重要的因素。而免疫系统会影响胚胎植入过程中的任何步骤，其在生殖过程中扮演重要角色，可影响精卵结合、胚胎种植与胎盘的发育过程，故母体的免疫反应是胚胎种植中的重要影响因素[4]。自身免疫抗体如抗心磷脂抗体、抗甲状腺抗体、抗核抗体(antinuclear antibody，ANA)、抗 ds-DNA抗体、抗卵巢抗体等，其存在与不明原因的不孕相关，可导致胚胎种植失败，影响辅助生殖助孕成功率[5-6]。文献研究表明自身免疫抗体，如抗心磷脂抗体和ANA与流产、胎儿发育迟缓和胎死宫内等不良妊娠结局有关，可影响辅助生殖助孕成功率[7]。但临床就体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)与ANA相关性研究仍较少。本研究选取1 123例IVF-ET不孕患者，重点分析ANA在IVF-ET助孕的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2019年1月至12月中国人民解放军联勤保障部队第924医院1 123例IVF-ET不孕患者的临床资料，患者年龄22～38岁，平均(30.68±4.12)岁；不孕年限2～10年，平均(4.12±0.65)年。纳入标准：① 符合不孕症诊断标准[8]，夫妻双方未避孕1年内正常性生活未怀孕；② 初次行IVF-ET；③ 年龄≤38岁；④ 基础卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)≤10 mIU/L；⑤ 抗苗勒氏管激素(anti-mullerian hormone，AMH)≥1.0 ng/mL；⑥ 基础窦卵泡数(antral follicle number，AFC) ≥7个。排除标准：① 既往有卵巢手术史或放化疗史；② 存在自身免疫性疾病；③ 子宫解剖结构异常；④ 夫妻任何一方染色体异常；⑤ 存在子宫内膜异位症、输卵管积水等疾病；⑥ 近期采用药物治疗。

1.2 方法

1.2.1 抗核抗体检测 采用间接免疫荧光法检测：抽取3 mL清晨空腹外周静脉血，稀释血清，抗原底物为人喉癌上皮细胞。观察与待测血清反应后，以荧光素标记兔抗人IgG抗体加入。光学显微镜下检查，阳性标准为细胞或组织内出现特征性绿色荧光，血清稀释度≥1∶100，ANA阳性时，因靶抗原在细胞中所处位置不同而表现为不同荧光染色模型，可分为混合型、胞浆型、核点型、核膜型、核仁型、斑点型、均质型。阴性标准为细胞无荧光或极弱均匀荧光。

1.2.2 分组及干预方法 根据ANA检测结果分为A组(阳性，467例)、B组(阴性，656例)。A组根据有无临床干预，分为A1组(临床干预，230例)、A2组(未干预，237例)。两组均使用促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone analogue,GnRH-a)黄体期长方案治疗，黄体中期给予醋酸曲普瑞林注射液(生产厂家：长春金赛药业有限公司，国药准字H 20044922)皮下注射，0.1 mg/d连用7 d，0.05 mg/d连用7 d降调节，第14 d查血FSH≤5 mIU/mL，促黄体生成素(luteinizing hormone，LH)≤5 mIU/mL，雌二醇(estradiol，E2)≤50 pg/mL，达到降调标准，开始使用促性腺激素(gonadotropin，Gn)150～225 U肌肉注射启动促排，Gn包括重组人促卵泡激素注射液(生产厂家：MerckSeronoS.P.A，注册证号S20160039)75～150 IU/d、注射用促卵泡素(生产厂家：丽珠制药厂，国药准字20052120)75～150 U/d，促排同时继续使用曲普瑞林注射液0.05 mg/d直至扳机日。A1组降调日，给予阿司匹林肠溶片(生产厂家：拜耳医药保健有限公司，国药准字J 20171021)口服，100 mg/d；强的松(生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33021207)口服，5～10 mg/d。A2组、B组未予临床干预。观察优势卵泡直径至少1～2个达18～20 mm，停用Gn，当晚给予艾泽250～500 μg(注射用重组人绒促性素，生产厂家：MerckSeronoS.P.A.，注册证号S20100016)皮下注射或人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)(生产厂家：丽珠制药厂，国药准字H44020673)6 000～10 000 U肌注扳机，34～36 h取卵。根据丈夫精液情况选择恰当受精方式，包括常规体外受精、卵胞浆内单精子显微注射。取卵后第3 d或第5 d进行新鲜D3或D5 胚胎移植。移植后使用60 mg/d黄体酮(生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33020828)肌肉注射，100 mg/次黄体酮胶囊(生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20041902)口服，2次/d，协同黄体治疗。移植后2周，查血清hCG，如hCG阳性，维持黄体支持直至移植后4周，超声显示存在孕囊，为临床妊娠；若超声检查显示存在孕囊，但着床于子宫以外部位，为异位妊娠。移植后2周复查血hCG为阴性，为未妊娠。

A1组新鲜周期取卵前口服阿司匹林75～160 mg(江苏平光制药有限责任公司生产，国药准字H32026317)。

1.3 观察指标

① 比较A组、B组一般资料，包括平均年龄、基础FSH 、体质量指数(body mass index，BMI)、不孕年限、不孕因素、平均Gn用量、平均使用Gn天数、AFC、hCG日子宫内膜厚度、hCG日E2水平；② 比较A组、B组助孕情况，包括平均获卵数、MII卵率、正常受精(normal fertilization，2PN)率、优质胚胎数、可利用胚胎数、平均移植胚胎数；③ 比较A组、B组IVF-ET的临床结局，包括胚胎移植率、临床妊娠率、早期流产率、异位妊娠率等情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 3组一般资料比较

A1组、A2组、B组的年龄、基础FSH 、BMI、不孕年限、平均Gn用量、平均使用Gn天数、AFC、hCG日子宫内膜厚度、hCG日E2水平、不孕因素比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

2.2 抗核抗体检测核型结果

对467例ANA阳性者行间接免疫荧光检测，ANA荧光核型中，最为常见是斑点型，其次为核仁型，详见表2。

2.3 3组助孕情况比较

A1组、A2组、B组获卵数、MII卵率、2PN率、优质胚胎数、可利用胚胎数、平均移植胚胎数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表3。

2.4 3组体外受精-胚胎移植临床结局比较

A1组、B组胚胎种植率、临床妊娠率高于A2组，异位妊娠率、早期流产率低于A2组，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表4。

表1 3组一般资料比较例(%)]

表2 间接荧光检测ANA荧光核型结果分析[例(%)]

表3 3组助孕情况比较

表4 3组IVF-ET临床结局比较[%(例)]

3 讨论

女性不孕的主要原因包括排卵障碍、输卵管性不孕、子宫内膜异位症及子宫宫颈因素等。其中，8%～20%的患者定义为不明原因不孕或特发性不孕，自身免疫性因素所致不孕亦属于此类。IVF-ET是一种常用辅助生殖技术，虽然近年来促排卵技术及胚胎培育技术不断完善，但IVF-ET的临床妊娠率远未达到人们期望[9-10]。深入分析影响IVF-ET临床结局的因素，开展有效干预，以改变治疗结局，提升临床妊娠率，一直是临床研究热点之一。ANA为女性人群中最常见自身抗体，主要是机体对自身细胞核内DNA、二十二碳六烯酸、蛋白等物质分子复合物产生的抗体。ANA可经结合细胞核成分，对受精卵细胞分裂产生影响，引发妊娠失败。而且，ANA与自然流产、不孕、胚胎植入失败等妊娠不良事件发生有较大关联。研究显示，ANA在普通人群中阳性率为5.9%～23.7%，而在不孕症患者中阳性率较高(28.79%～39.45%)[11]。近年来，人们开始越来越多地关注不孕症发生与育龄期女性ANA阳性的关系。但目前ANA检测多用于反复流产、反复种植失败的IVF-ET助孕患者，尚未作为不孕患者常规检测项目应用于临床。而且，临床就ANA对IVF-ET助孕的临床结局影响报道仍较少。本研究就该问题进行分析，选取1 123例IVF-ET不孕症患者，分析ANA阳性与助孕情况、临床结局的关系，并探寻有效干预措施，改善临床预后。

研究发现，IVF-ET人群中，相较于ANA阴性者，ANA阳性者胚胎种植率、临床妊娠率均较低[12]。本研究显示，A1组、A2组、B组在获卵数、MII卵率、2PN率、优质胚胎数、可利用胚胎数、平均移植胚胎数等方面差异无统计学意义。但是，B组胚胎种植率、临床妊娠率均较A1、A2组高，异位妊娠率、早期流产率均较A1组、A2组低，与李颖等[13]结果相符，这说明ANA阳性可能给IVF-ET的临床结局造成一定不利影响。但临床就ANA影响IVF-ET结局的机制仍不明确，考虑可能与以下因素有关：① ANA可促使卵子质量下降，影响胚胎发育，导致胚胎发育失败，引发IVF-ET失败；② ANA可通过结合细胞核成分，对受精卵细胞分裂产生影响，导致出现妊娠失败现象；③ ANA还可影响母体激素，植入前出现胚胎滋养层细胞功能异常，导致胚胎在植入前已受到自身抗体攻击，影响胚胎发育和IVF-ET结局[14-15]。此外，目前临床针对ANA阳性治疗研究仍不多，药物治疗以阿司匹林、糖皮质激素为主。有专家发现，应用阿司匹林、强的松联合治疗方案治疗ANA阳性不孕具有一定价值，可提升胚胎移植的临床妊娠率[16-17]。但目前对于阿司匹林及糖皮质激素治疗ANA阳性的数据主要来源于鲜胚移植，仍需大样本研究明确其对IVF-ET期间ANA阳性患者的治疗效果[18-19]。本研究就该问题进行分析，在A1组降调日给予阿司匹林、强的松，结果显示，A1组胚胎种植率、临床妊娠率高于A2组，异位妊娠率、早期流产率低于A2组，这说明IVF-ET期间ANA阳性患者经阿司匹林、强的松干预可改善临床结局，这也说明ANA 与IVF-ET患者临床结局有一定相关性，经对症处理ANA阳性可改善临床结局。本研究也存在一定局限之处，如所选病例数较少，研究指标不够深入等，今后仍需扩大样本量，进行更深层次调查分析，进一步证实ANA阳性与IVF-ET患者临床结局的相关性[20]。

综上所述，ANA阳性与IVF-ET患者临床结局有一定相关性，且ANA阳性患者经阿司匹林、糖皮质激素联合治疗，可改善妊娠结局。