联合脑血运重建治疗老年烟雾病患者的临床研究

梁 浩 赵黎明 孙玉学 娄 岳 张 韶 刘 阳 高 涛 郭高超 栗超跃△

1）河南大学人民医院，河南 郑州450003 2）河南省人民医院，河南 郑州450003

烟雾病是一种慢性进展性脑血管疾病，主要以双侧或单侧颈内动脉（internal carotid artery，ICA）末端和（或）大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）和（或）大脑前动脉（anterior cerebral artery，ACA）慢性进展性狭窄或闭塞，从而导致颅内前循环产生局部缺血，颅内继发性出现侧支循环开放，颅底代偿性产生脆弱异常血管网［1］。1969年SUZUKI等［2］率先对这种颅底异常血管网疾病进行了定义，并将这种疾病命名为“moyamoya disease”。“moyamoya”在日语中的含义为香烟升腾起的烟雾，形象的描述了这种颅底异常血管网在影像学上的表现，由此开启了烟雾病诊疗的大门，其病理学特征主要为双侧颈内动脉末端和（或）临近血管的内膜局部呈纤维细胞性增厚，内弹性膜破坏；管腔慢性进行性狭窄，进而导致脑基底部大量异常血管网代偿性的生成，随着双侧颈内动脉末端的缓慢闭塞，起源于颈内动脉的脑底烟雾状血管逐渐消失，整个大脑转化为颈外动脉系统和椎基底动脉系统供血［3］。首先，绝大多数烟雾病患者拥有丰富的颅内外血管代偿网络。除烟雾病的特征性颅底异常血管网外，亦有可能存在软脑膜侧支、Willis环（前交通动脉、后交通动脉）和颈外代偿系统（脑膜中动脉、颞浅动脉）等丰富的代偿血管网［4-6］。由于烟雾病多高发于儿童和成人，因此针对此两类患者的治疗方式和临床预后多有报道［7-10］，对于老年烟雾病患者报道较少，尤其应用联合脑血运重建术治疗老年烟雾病未见报道。随着全球老龄化形势加剧，老年烟雾病患者检出率呈逐年增高态势［11］，探究老年烟雾病的治疗具有十分重要的临床价值。本研究通过单中心临床诊疗经验，分析联合脑血运重建手术对老年烟雾病患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析河南省人民医院烟雾病诊疗中心2017-01—2019-12 收治的老年烟雾病患者共52 例。纳入标准：（1）年龄＞60 岁，性别不限；（2）应用数字减影脑血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查确诊为烟雾病；（3）未在外院行任何治疗。排除标准：（1）因自身免疫性疾病、动脉粥样硬化等其他基础疾病所引起的烟雾病患者；（2）伴颅内肿瘤、脑血管畸形等神经系统疾病的患者；（3）临床资料不完善患者。所有烟雾病患者的诊断均由两名神经外科医师分别进行诊断，对存在争议的患者予以排除。本次研究为回顾性分析，其中不涉及伦理学问题，所有纳入患者由本人或其法定授权委托人签署知情同意书。

所有患者入院后均行DSA和磁共振脑灌注成像（perfusion weighted imaging，PWI）检查，临床医师通过对患者脑血管解剖结构和脑血流灌注情况进行评估，确认患者临床诊断。对于无症状且侧支循环丰富，脑灌注成像无明显缺血灶患者，结合患者及家人自身意愿选择药物保守治疗；对于已出现出血性或缺血性脑卒中患者，结合影像学检查和临床症状，首选对出现临床症状侧行联合脑血运重建。缺血性脑卒中患者术后6个月行对侧联合脑血运重建手术，出血性脑卒中患者术后病情稳定后尽早行对侧手术。

52例患者中男20例（38.46%），女32例（61.54%），男女比例为1∶1.6；年龄60～73 岁，平均64.67 岁。2组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），所有患者来源地均为河南省内（表1）。缺血型患者42例（80.77%），其中脑梗死33 例（63.46%），一过性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）9例（17.31%）；出血型患者10 例（19.23%），其中脑室出血6 例（11.53%），弥散性蛛网膜下腔出血2 例（3.85%），基底节出血破入脑室2例（3.85%）；合并高血压患者30例（57.69%），糖尿病6 例（11.54%），冠心病8 例（15.4%），部分患者合并两种或两种以上疾病；家族遗传史中6 例患者家族中存在已确诊为烟雾病病例。52例患者中单侧烟雾病19例（36.53%），双侧烟雾病33例（63.47%），共85个大脑半球DSA检查出现烟雾病特征性病变。根据患者治疗方式分为联合脑血运重建组和保守治疗组，2组一般情况和临床特征差异无统计学意义（表1）。

1.2 治疗方式 截止2019-12共39例患者进行了联合脑血运重建手术治疗，共行手术61次，5例双侧烟雾病患者在第1次术后出现严重脑卒中事件，未行对侧手术治疗。13 例患者自诊断烟雾病，未进行任何手术治疗，仅进行内科常规保守治疗，2 例患者已死亡。

联合脑血运重建是指同时实施颞浅动脉-大脑中动脉吻合术和脑-硬脑膜-颞肌贴敷术（encepho-duro-myo-synangiosis，EDMS）手术。全身麻醉后，依据患者个体情况控制血压和二氧化碳分压，仔细分离颞肌和颞浅动脉，小心剪开硬脑膜进入颅腔后，术中应用OPMI PENTERO 900显微镜（ZEISS）进行荧光造影试验，了解脑表面大脑中动脉远端血管血流情况，选取合适血管。将受体血管与颞浅动脉分支应用罂粟碱溶液进行包裹浸泡，以预防血管痉挛的发生，后应用临时动脉瘤夹夹闭受体血管两侧供血以及颞浅动脉分支近心端，仔细剪开受体血管和颞浅动脉分支远心端，进行端-侧吻合搭桥，搭桥完毕后继续应用术中血管荧光造影，检查重建血管通畅情况和流量分析。然后将分离完整的颞肌直接贴敷于患者脑表面，并将硬脑膜翻转贴于脑表面，完成联合脑血运重建手术（图1）。

1.3 临床评价 所有入组的老年烟雾病患者均于出院后6个月、18个月返院复诊，通过DSA和PWI检查评估患者颅内血管生长情况和脑灌注改善情况。定期通过电话随访评估患者术后mRS 评分改变水平。术后评估患者颅内血管生长情况，新生血管床占本侧MCA＜1/3 评1 分；1/3～2/3 评2 分；＞2/3 评3 分［12］。mRS 评分仅显示患者入院第1 次和最后一次临床随访结果。对第1次入院评分差值与最后一次mRS评分≥1分患者评为改善，mRS评分差值=0评为无明显变化，mRS评分差值≤ 1评为恶化。

表1 52例老年烟雾病患者术前临床特征Table 1 preoperative clinical characteristics of 52 elderly patients with moyamoya disease

图1 A：仔细将颞肌与头皮进行分隔，并游离颞浅动脉；B：去除骨瓣；C：术前行荧光造影试验了解术区脑血流情况；D：悬吊术区硬脑膜；E：剪开硬脑膜，并将其翻转于脑表面；F：术后行荧光造影试验了解吻合血管通畅性和脑血流流量Figure 1 A：Carefully separate the temporal muscle from the scalp and dissociate the superficial temporal artery； B：Removal of bone flap； C：Fluorescein angiography test was performed before operation to understand the cerebral blood flow in the operative area； D：Dura mater of suspension area； E：Cut the dura mater and turn it over the surface of the brain； F：Postoperative fluorescein angiography test was performed to understand the patency of anastomosed vessels and cerebral blood flow

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0 对所有数据进行统计学分析。计量资料且符合正态分布以均数±标准差（±s）表示，2 组间比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分比表示，2 组间比较采用卡方检验；等级资料采用Mann-Whitney 秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均得到长期随访，2例患者因随访期间死亡而停止随访。52例老年烟雾病患者入院第1次mRS 评分（2.06±0.77）分，最后一次评分（1.67±1.57）分，mRS评分有改善者34例（65.38%），无明显变化6例（11.54%），恶化12例（23.08%）（图2～3）。联合脑血运重建组术后DSA 随访34 例（56 侧大脑半球），DSA 新生血管评分，3 分22 侧（39.29%），2 分25 侧（44.64%），1 分9 侧（16.07%）（图4）。联合脑血运重建组和保守治疗组在长期随访中临床结局差异有统计学意义（P＜0.05），联合脑血运重建组患者临床结局总体优于保守治疗组（表2）。

3 讨论

烟雾病是一种慢性进展性脑血管疾病，根据目前流行病学调查研究显示，好发年龄主要为儿童和成人，老年烟雾病患者占10%左右［13-14］。

本研究纳入52 例老年烟雾病患者，年龄60～73岁，其中接受联合脑血运重建的最高年龄为73 岁。ZHAO等［15］在2018年报道的单中心老年烟雾病男女性别比例为女性略多于男性，基本趋同于1∶1。而本次研究中52例老年烟雾病患者中，男20例，女32例，男女比例为1∶1.6。因此，在老年烟雾病人群中女性可能表现出了更高的发病率，但纳入患者均来自于河南省内，可能会对男女患者比例造成一定的选择偏倚。

表2 52例烟雾病患者长期随访结果Table 2 Long-term follow-up results of 52 patients with moyamoya disease

图2 52例老年烟雾病患者第1次入院mRS评分Figure 2 mRS score of 52 elderly patients with moyamoya disease admitted to hospital for the first time

图3 52例老年烟雾病患者最后一次随访mRS评分Figure 3 mRS score of 52 elderly patients with moyamoya disease for the last follow-up

图4 患者 女，65岁，第1次入院mRS评分2分。A：术前PWI示右侧额叶、顶叶、颞叶TTP及MTT值较对侧延长，双侧大脑半球rCBV及rCBF基本对称；B～C：术前DSA示双侧大脑中动脉M1段闭塞，先行右侧联合脑血运重建术，6个月后行对侧手术，术后最后一次随访mRS评分0分；D：第2次手术后6个月复查PWI显示双侧大脑灌注未见明显异常；E～F：第2次手术后6个月复查术后DSA新生血管评分，双侧均为2分，新生血管良好Figure 4 A 65-year-old female had a mRS score of 2 on her first admission. A：Preoperative PWI showed that the TTP and MTT values of the right frontal lobe，parietal lobe and temporal lobe were longer than those of the contralateral side，the rCBV and rCBF of bilateral cerebral hemispheres were basically symmetrical；B-C：Preoperative DSA showed that the M1 segment of bilateral middle cerebral artery was occluded，the right side combined with cerebral revascularization was performed first，and the contralateral operation was performed 6 months later，the mRS score of the last follow-up was 0；D：Six months after the second operation，PWI showed that there was no obvious abnormality in bilateral cerebral perfusion；E-F：Six months after the second operation，the DSA neovascularization score was 2 on both sides，and the neovascularization was good

根据临床表现可将患者分为缺血型和出血型，在以往针对东亚人群的研究中，出血型烟雾病患者更为常见［16］。而对于国内烟雾病的临床表现，ZHAO等［15］报道国内人群中以缺血型表现为主，TIA是最常见的临床表现，占48.13%。在老年烟雾病患者中，脑梗死患者更为多见，占63.4%；其次为出血型患者，占19.2%；最后为TIA 患者，占17.3%。因此，在老年烟雾病患者人群中以脑梗死为临床表现患者更为多见。研究表明，成人烟雾病患者中位分期为Ⅲ期［17］，而本研究针对85 个病变大脑半球进行了分期，其中位分期为Ⅳ期，占48.2%。Ⅳ期的DSA表现为颅内代偿血管开始减少，同时颅外的侧支循环开始出现［2］。合并高血压患者占57.7%，这些特征性表现造成在老年烟雾病患者人群中更多以脑梗死为首发临床表现。因此，52 例老年烟雾病患者第1 次入院mRS 评分为（2.06±0.77）分，其中44 例mRS 评分≥2 分，其生活质量已受到不同程度影响，提示针对老年人群应行定期脑血管影像学检查，以期早期发现颅内病变。

针对烟雾病患者的治疗方法，目前保守治疗方法有抗血小板和应用血管扩张药物治疗［18-20］。对于侧支循环丰富、脑灌注无明显缺血表现的患者，可以采用内科保守治疗，但患者再次卒中的风险较高，需定期复查，多数可出现病情加重，仍需后期行脑血流重建手术改善患者颅内血液供应［21］。对于烟雾病患者，目前仍主张早期手术干预［22］。主要外科手术方法有直接脑血运重建、间接脑血运重建和联合脑血运重建［23-27］。对于脑血流重建手术对患者临床症状的改善情况以及选取何种有效的脑血流重建术式仍有争议［28-29］。在我中心的老年烟雾病患者中，采取联合脑血运重建术式改善患者颅内缺血情况，即采用“颞浅动脉-大脑中动吻合术+脑-颞肌-硬脑膜融合术”治疗。一方面，应用直接脑血流重建术式在短期内即可明显改善患者症状；另一方面，通过间接脑血流重建术式改善患者远期新生血管生长供应。本组52 例患者中39 例采取联合脑血运重建术式改善颅内供血，61次手术中，除5例患者因新发卒中事件而未行后期DSA检查外，共56侧大脑半球在术后得到长期DSA 随访，47 侧大脑半球的新生血管评分≥2分，占83.93%。联合脑血运重建手术在改善患者远期颅内血运中具有较好作用。

通过对患者的远期随访，联合脑血运重建组中33 例患者mRS 评分有改善，1 例无改善，5 例较前恶化，均为双侧烟雾病患者，在第1 次手术后出现新发卒中事件。其新发卒中事件发生可能因老年患者颅内长期缺血而导致毛细血管密度降低，同时血管质量逐渐降低，新生血流供应后，颅内血管无法耐受和颅内血流动力学的改变［30］。对于老年烟雾病患者，术后更加精准的血压和容量负荷管理是极为重要的［31］。而保守治疗组中仅1例患者有所改善，5例无明显变化，7 例较前恶化。7 例患者中2 例因多次新发卒中事件而导致死亡。联合脑血运重建手术在对老年烟雾病患者的远期预后方面具有积极的影响。

本文亦有一些不足之处。首先，鉴于其回顾性分析设计，在患者的分组过程中，根据患者第一次入院时的影像学检查和临床症状体征，同时结合患者及家属意愿进行相应的诊疗措施，从而可能导致选择上的偏倚，对结果可能会有影响。未来需要更大样本量、前瞻性的队列研究试验证明本次研究结果的可靠性。

联合脑血运重建手术对老年烟雾病患者远期预后具有良好的作用，对改善患者临床症状和生活质量有所帮助，但同时亦应对此类患者多加重视，更加精确的围手术期管理可能会对患者产生更好的作用。