基于循证的自我管理干预对老年高血压性脑梗死合并糖尿病患者心理弹性及生活质量的影响

侯聪玲 刘小楠 段小凯

1）郑州大学附属郑州中心医院，河南 郑州 450000 2）郑州市第一人民医院，河南 郑州 450000

脑卒中是世界范围内影响公共健康的第二大死亡原因［1］。高血压是脑卒中最重要的危险因素之一，无论是单纯收缩期高血压还是收缩期、舒张期高血压，有效控制血压对于脑血管病的预防具有重大意义，可显著降低急性缺血性脑血管病的发生率。血压控制与患者的自我管理能力和生活方式有密切联系，多数患者的血压控制不是很理想，均与患者的不良生活习惯和自我管理能力低下有关［2-4］。糖尿病患者的并发症较多，并发急性脑梗死的概率明显大于正常人，且预后不容乐观［5］。高血压、糖尿病均是急性脑梗死的独立危险因素，尽早控制血压、血糖可减少急性脑梗死患者预后不良的发生率，改善患者的生活质量。自我效能与生活质量、心理健康之间呈显著正相关［6-7］，是患者实现自我管理行为目标所需的信心或信念，良好的自我效能能够降低脑卒中的发病率。自我管理的三大任务包括情绪认知管理、日常生活及疾病医学管理，是指通过患者的行为监控和管理自身疾病的症状和征兆，减少疾病对自身社会功能、情感和人际关系的影响，并坚持治疗自身疾病的一种健康行为［8-9］。自我管理能力是体现个体健康状况的有力方面，是影响患者心理、社会适应能力与情绪调节的重要指标［10］。

本研究回顾性分析2018-06—2020-06 郑州市中心医院的116 例老年高血压性脑梗死并糖尿病患者的临床资料，探讨基于循证的自我管理干预对其生活质量及心理弹性水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2018-06—2020-06 郑州市中心医院确诊的116 例老年高血压性脑梗死合并糖尿病患者的临床资料，其中男72例，女44例；年龄63～83 岁，平均72.4 岁。纳入标准：有2 型糖尿病史，并符合《中国2 型糖尿病防治指南》2007 年版中的2 型糖尿病诊断标准；经颅脑CT 和（或）MRI 确诊为脑梗死，并符合全国第4届脑血管病学术会议制定的急性脑梗死诊断标准；意识清楚，表达清晰，且无精神障碍疾病。排除标准：（1）出血性脑卒中患者；（2）糖尿病肾病患者；（3）糖尿病周围神经性疾病患者；（4）已出现昏迷者；（5）合并心、肝、肾等重要脏器病变者；（6）精神障碍、脑卒中性语言障碍、感觉障碍患者。按照随机数字表法将入选患者分为观察组和对照组，2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 2组一般资料比较Table 1 Comparison of general information of two groups

1.2 研究方法 对照组接受常规药物治疗和健康教育。观察组患者在对照组的基础上进行为期12周的基于循证自我管理干预，遵循循证护理程序，采用系统评价、指南分析、专家咨询的方法构建自我管理项目：（1）成立自我管理小组，组成人员包括护士长、护师及护士，以循证护理为基础培养患者的自我管理能力；（2）项目开始前开展一对一的访谈，采取开放式提问、反馈式倾听了解患者的疾病认知状况、遵医行为及治疗依从性、心理状态等，根据访谈结果评估患者康复的影响因素，组内成员共同商讨应对办法，引导患者形成自我管理的目标，充分发挥其主观能动性，提高治疗的积极性与主动性；（3）全面检索国内外的重要数据库，充分分析脑卒中患者自我管理项目的随机对照研究，运用内容分析法总结自我管理项目的实施办法及内容，充分寻找循证证据，同时结合组员的护理经验与患者的实际疾病进展情况评价、筛选证据，结合现有指南，从而形成书面的自我管理行动方案：①角色管理：帮助患者识别社交过程中存在的问题，鼓励患者与护理人员、家人或朋友进行有效沟通，有针对性地纠正错误观念，从而解决社交上的困难；②疾病管理：全面评估患者当前的整体健康行为及与预期健康目标之间的差异，诱导患者自我发现两者的矛盾点，进而激发其自我改变行为，具体包括自我监测症状、改变不良生活习惯、严格执行医嘱、定期复查等；③情绪管理：评估患者的心理状态，指导其能够认识自身的认知错误，重建合理的认知，纠正错误信念，以积极向上的心态面对疾病，同时可通过冥想、意向放松训练、心理暗示、情绪转移法等多种方法疏导患者的情绪，使其放松身心；（4）通过网络社交工具建立网络学习共同体，向患者提供相关的学习资源，每个患者都可以分享各自的自我管理经验，相互交流、学习。另外，实施定期电话随访，解答患者的疑问，评估患者的健康知识知晓度、自我护理行为。

1.3 观察指标 （1）采用一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）评价患者的自我管理行为效能，GSES通过判定10项自我效能描述与自身情况的符合度进行评价，每项1～4分，各个项目均有“完全不正确”“有点正确”“多数正确”或“完全正确”选项，对应分值分别为1 分、2 分、3 分、4 分，满分40 分，其中1～10 分为自卑、自信心低；11～20 分为自信心偏低；21～30分为自信心较高；31～40分为有高度自信心。分数越高表示自我效能越强。（2）采用Connor-Davidson 心理弹性量表（Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC）评估患者的心理弹性，采用5级评分法，对应0～4分，得分越高显示患者的心理弹性状况越佳。（3）应用症状自评量表（SCL-90）对2 组患者的生活质量进行评估。SCL-90 量表有9 个因子，条目共90个，每个条目按照症状的严重程度分别为无、轻度、中度、相当重、严重5个级别，分别记为0、1、2、3、4，评分越低，患者的心理越健康。（4）采用改良Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）评估脑卒中患者的功能残疾情况，该量表共6 个级别，分别计为0～6 分，mRS 0～2 分为转归良好，mRS 3～6为转归不良。

1.4 统计学方法 运用统计学软件SPSS 22.0 进行数据分析，符合正态分别的计量资料以均数±标准差（±s）描述，组间均数的比较采取独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，组间比较采取卡方检验，检验水准取α=0.05。

2 结果

2.1 2 组干预前后GSES 评分比较 干预前2 组GSES评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后与治疗前组内比较GSES评分均有提升，且观察组提升更为显著（P＜0.001）。见表2。

表2 2组干预前后GSES评分比较 （分，±s）Table 2 Comparison of GSES scores before and after intervention in the two groups （scores，±s）

表2 2组干预前后GSES评分比较 （分，±s）Table 2 Comparison of GSES scores before and after intervention in the two groups （scores，±s）

组别观察组对照组t值P值n 60 58干预前20.48±3.46 20.62±3.48 0.219 0.827干预后32.64±6.44 25.98±4.28 6.593＜0.001 t值14.626 10.154 P值＜0.001＜0.001

2.2 2 组干预前后CD-RISC 得分比较 干预前观察组CD-RISC中坚韧、自强、乐观等项目评分与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后2组上述项目评分均明显改善，且观察组各项得分及CD-RISC 总得分均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 2组干预前后CD-RISC得分比较 （分，±s）Table 3 Comparison of CD-RISC scores before and after intervention in the two groups （scores，±s）

表3 2组干预前后CD-RISC得分比较 （分，±s）Table 3 Comparison of CD-RISC scores before and after intervention in the two groups （scores，±s）

组别观察组对照组t值P值n 60 58坚韧干预前26.21±4.48 26.08±4.42 0.159 0.874干预后31.22±6.24 27.73±5.51 3.216 0.002自强干预前15.84±4.25 15.68±5.24 0.182 0.856干预后20.14±6.28 17.06±4.62 3.026 0.003乐观干预前4.62±1.46 4.88±2.14 0.773 0.441干预后6.48±2.26 4.96±2.04 3.831＜0.001总分干预前48.68±9.14 48.46±8.48 0.135 0.893干预后61.84±10.24 51.38±8.68 5.976＜0.001

2.3 2 组干预前后SCL-90 得分比较 干预前2 组患者SCL-90 中躯体化、人际关系、敌对性、偏执、精神病性、强迫、焦虑、抑郁、恐怖项目得分比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预后观察组较对照组降低更为显著，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表4。

2.4 2 组干预前后转归良好情况比较 干预前2 组转归良好情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预后2组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表5。

3 讨论

Bandrua的自我效能理论指出，个体主要从自我经验、替代性经验、言语劝说、生理和情感状态4个方面获得自我效能［11-12］。自我管理能力是在应对慢性疾病过程中的一种管理症状、生理与心理社会变化、治疗及作出改变的能力，其可影响患者的情绪调节、心理社会适应、生活质量等方面，是健康状况的预测因子。研究报道自我效能得分7分以上的患者，其能完成某个任务或行为的可能性增加［13-14］。对于已发生脑梗死的患者，控制血压在合理范围显得更加重要，脑梗死合并高血压患者主动生活方式的改变可实现较好的血压控制目标［15-16］。生活习惯是脑梗死合并高血压、糖尿病患者治疗效果的重要影响因素［17-20］，食盐摄入量增多、不戒烟限酒、较少参与体育锻炼，患者的血压控制往往不能达标。因此，在高血压、糖尿病防治知识已经普及的大背景下，依然要重视健康教育的重要性，继续提高患者对高血压、糖尿病相关知识的知晓度，加强与患者的交流，排除其不良情绪，增强其自我管理，鼓励其培养良好的生活习惯，坚持有氧运动，注意劳逸结合，同时指导患者合理、规范用药，提高用药的依从性。提高自我效能，可提高脑梗死患者的日常生活能力及肢体运动功能，提升患者的心理健康水平，增加患者对于自身行为的控制力，减轻心理压力，增加战胜疾病的信心。有较好自我管理能力的患者自我保健意识强，能有效获取各方信息，管理自身负性情绪［21］，防止并发症的出现。

表4 2组干预前后SCL-90量表得分比较 （分，±s）Table 4 Comparison of SCL-90 scores before and after intervention in two groups （scores，±s）

表4 2组干预前后SCL-90量表得分比较 （分，±s）Table 4 Comparison of SCL-90 scores before and after intervention in two groups （scores，±s）

组别 n观察组60对照组58 t值P值组别观察组对照组t值P值干预前躯体化1.64±0.62 1.72±0.51 0.982 0.328干预后躯体化1.33±0.21 1.69±0.60 4.305＜0.001人际关系2.12±0.2 1.96±0.44 1.069 0.288强迫1.88±0.42 1.85±0.35 0.0 1.0焦虑2.16±0.82 2.26±0.81 0.679 0.498抑郁1.98±0.34 1.95±0.45 0.0 1.0敌对性1.68±0.22 1.76±0.42 1.726 0.087偏执1.64±0.60 1.74±0.40 1.062 0.29精神病性1.46±0.23 1.59±0.35 2.137 0.035恐怖1.59±0.22 1.56±0.41 0.0 1.0人际关系1.42±0.11 1.78±0.41 6.411＜0.001强迫1.26±0.21 1.75±0.34 10.686＜0.001焦虑1.56±0.42 1.88±0.62 3.453 0.001抑郁1.37±0.32 1.86±0.44 5.986＜0.001敌对性1.19±0.12 1.58±0.32 8.549＜0.001偏执1.46±0.21 1.67±0.25 4.246＜0.001精神病性1.29±0.42 1.48±0.43 3.453 0.001恐怖1.17±0.35 1.49±0.61 3.668＜0.001

表5 2组干预前后转归良好情况比较 ［n（%）］Table 5 Comparison of good outcomes before and after intervention in the two groups ［n（%）］

脑卒中患者创伤后的应激反应使其心理弹性显著降低，心理受到强烈冲击，自我意识及人际关系也遭受巨大影响。心理弹性是卒中后必需的适应性反应，可能是卒中患者继续生活的重要影响因素［22］，焦虑和抑郁是脑卒中患者的常见负性情绪，可使社会、心理压力因素增加，不利于患者的康复。研究显示心理弹性水平较高的患者具有较低的感知压力，抑郁和焦虑情绪也较少［23-24］。因此，心理弹性极大影响患者的身心康复。本研究显示心理弹性水平高的患者表现出更好的认知能力、生活质量和个人情绪。

知识的掌握度是行为的基础，积极合理的健康教育可增加患者对自身疾病的认知，从而克服焦虑、恐惧心理，以积极的应对方式适应生活［25-27］。糖尿病是一种慢性、复杂、长期性的疾病，其并发症较多，且脑梗死合并糖尿病患者的病情易进展，预后不良的发生率高，因此，与患者进行有效的沟通是保证疾病控制的前提。深入开展健康教育是其他干预措施的基础，患者经健康教育后能够遵医嘱定量进餐，避免血糖大幅度改变。合并糖尿病的脑梗死患者增强了自我管理能力，可以实施自我保护身体及自我调节心理，也增加了自觉性和主动性，能够有效控制日常生活习惯及作息，避免了脑梗死的危险因素，从而改善患者生活质量［28-29］。自我管理是在应对疾病过程中的一种管理症状、生理与心理变化、治疗及改变生活方式的能力［30］。利用认知情绪管理的方式对自身身心进行调整有利于控制血压，患者积极参与治疗也有利于血压的控制。个体化的心理干预可使患者形成积极向上的生活态度，为患者排除不良情绪，改变消极的应对方式，增强自我管理，可有效提高心理弹性水平，从而提升自身处理困难的能力，提升自我效能，同时有助于治疗的开展。目标性激励能够提升患者的自我效能水平，根据每个患者的具体情况制定有针对性的目标性任务，可转移患者对疾病的注意力［28］。在患者的康复过程中，通过鼓励、正向反馈方式可增强其对自我行为能力的认知，增加自我效能，从而提升心理弹性，进而促进其身体的康复进程，同时提高了患者对脑梗死二级预防的认知率，如限制钠盐摄入、规范性降糖治疗、预防性治疗等，患者对于高血压、糖尿病、急性缺血性血管病的危险因素有了进一步的认知，能够主动及时改正不良生活习惯，正规用药，增强了服药的依从性，减轻了各种慢性并发症的发生率、致残率、致死率，提升了患者的生活能力及生存质量。

本研究显示，干预后观察组CD-RISC、GSES 评分均较对照组明显提升（P＜0.01），SCL-90得分较对照组明显下降（P＜0.01），且观察组转归良好情况优于对照组，表明基于循证的自我管理干预可有效改变老年高血压性脑梗死并糖尿病患者的自我管理行为，提升其心理弹性，患者的生活质量明显改善，大部分患者转归良好。