松果体区肿瘤的影像学表现与临床病理特征相关性分析

陈 文 崔 凤 严静东

松果体区肿瘤是以肿瘤生长部位定义的一大类肿瘤，病理类型多样。因松果体区的解剖复杂[1]，故其诊断及治疗仍是神经外科的难点。所以，如何通过影像学检查提高松果体区肿瘤的术前诊断及整体评估对于指导临床治疗有重要意义[2-3]。本文通过回顾性总结113 例松果体区肿瘤的组织学来源，分析不同病理类型松果体区肿瘤的临床特征及影像学表现，从而提高松果体区肿瘤的影像学诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集南方医科大学南方医院（98例）及杭州市中医院（15 例）2010 年—2019 年间经手术病理证实的松果体区肿瘤113 例，回顾性分析其临床特点及病理类型。根据组织学来源将肿瘤分为四类，其中生殖细胞肿瘤44 例，松果体实质细胞肿瘤32 例，神经胶质肿瘤26 例，脑膜肿瘤11 例。

1.2 检查方法 全部患者均行常规MR 平扫及增强扫描，其中76 例行DWI 扫描，21 例行MRS 扫描。MRI 检查：采用GE3.0T/Signa HDxt、GE1.5T/Signa HDxt、Philips3.0T 及Siemens1.5T 磁共振扫描仪，采用头部线圈，增强扫描采用高压注射器经肘静脉注射对比剂Gd-DTPA（0.2mmol/kg）。其中74 例患者行CT 平扫，CT 检查采用Siemens SOMATOM Definition双源CT 及Philips Brilliance iCT，扫描参数为：120KV，450mAs，FOV250.0mm，层厚为7mm。

1.3 统计学方法 数据应用SPSS 23.0 软件进行统计分析，不同病理类型松果体区肿瘤的影像学特征比较均采用χ2检验，P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床及流行病学特征 本组113 例中，男77例，女36 例，男女比例约为2.1:1。发病年龄1～67 岁，平均年龄24.2 岁。临床表现以脑积水后出现的颅高压症状为主，其次为头痛、头晕、视物模糊、行走不稳及多饮多尿和性征发育异常等。所有病例术前均行血清学甲胎蛋白（AFP）、尿人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）及雌激素等实验室检查，所有伴有AFP 及激素水平升高的肿瘤均为生殖细胞肿瘤。

2.2 CT 表现 74 例行头颅CT 平扫，高密度20 例，低密度11 例，高低混杂密度7 例。肿瘤内出现钙化46 例，其中生殖细胞肿瘤28 例，松果体实质细胞肿瘤9 例，神经胶质肿瘤6 例，脑膜肿瘤3 例。不同病理类型松果体区肿瘤钙化出现率差异有统计学意义（P=0.001）（见表1）。生殖细胞肿瘤及松果体实质细胞肿瘤在肿瘤内钙化位置上的差异有统计学意义（P=0.020），见表2。

表1 不同病理类型松果体区肿瘤钙化出现率比较（例）

表2 各生殖细胞肿瘤及松果体实质细胞肿瘤钙化位置比较（例）

2.3 MR 表现 生殖细胞瘤主要以松果体为中心并沿着室管膜生长形成“蝶形征”（5/21）（见图1A-1C）。不同病理类型松果体区肿瘤囊变坏死率比较（见表3）。在非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤内可见多发小囊状改变（16/26），肿瘤内囊变形态在不同病理亚型生殖细胞肿瘤中对比（见表4）。增强扫描生殖细胞肿瘤、松果体实质细胞肿瘤及脑膜肿瘤多表现为明显强化；混合性生殖细胞瘤（5/16）（见图2A-2D）及未成熟性畸胎瘤（图3A-3C）常出现“蜂窝状”强化。

图1 松果体区生殖细胞瘤

表3 不同病理类型松果体区肿瘤囊变坏死率比较（例）

表4 不同病理亚型生殖细胞肿瘤囊变形态比较（例）

图2 松果体区混合性生殖细胞肿瘤

图3 松果体区未成熟畸胎瘤

3 讨论

3.1 松果体区肿瘤的临床表现与流行病学特征 松果体区肿瘤缺乏特征性临床表现，主要表现为头痛、头晕、呕吐、昏睡及精神异常，少数可引起性早熟。实验室检查对生殖细胞肿瘤的诊断有较高特异性，在本组44 例生殖细胞肿瘤中，共有28 例肿瘤出现AFP、β-HCG 或其他激素水平的升高。本研究显示，松果体区肿瘤主要病理类型有生殖细胞肿瘤、松果体实质细胞肿瘤、神经胶质肿瘤及脑膜肿瘤四大类。本组113 例病例中，生殖细胞肿瘤最多见，这与国内外大部分报道基本相符[4-6]。松果体区肿瘤发病年龄偏小，并以男性多见。

3.2 不同病理类型松果体区肿瘤影像学特征与病理对照分析 生殖细胞肿瘤是松果体区最常见的肿瘤，病理亚型多样，影像学表现也多种多样。生殖细胞瘤是目前报道最为常见的生殖细胞肿瘤，肿瘤体积较小，钙化及囊变坏死少见。生殖细胞肿瘤包绕正常松果体组织，故其内钙化多为包埋的松果体生理性钙化，且多位于中心。生殖细胞瘤以松果体为中心并沿着室管膜生长而形成“蝶形征”改变[6]。本组病例中，共有5 例生殖细胞瘤出现该特征，占23.8%（5/21），具有较高特异性。混合性生殖细胞肿瘤影像学表现较为复杂，其形态多不规则，MR 信号混杂，增强扫描表现为明显不均匀强化，以不规则环形强化及蜂窝状强化多见。松果体区畸胎瘤MR 多表现为混杂信号，因肿瘤内常出现多发小囊状改变，故常出现蜂窝状强化。

松果体实质细胞肿瘤起源于松果体实质细胞，故其容易使正常松果体膨胀或结构消失，使正常的松果体钙化向周围推移，所以松果体实质细胞肿瘤钙化多位于肿瘤的周边且多呈爆裂状改变[1，5-6]。松果体实质细胞肿瘤囊变坏死率低，MR 信号多均匀，肿瘤体积较大时沿着脑室系统呈铸形生长。增强扫描肿瘤呈中度到明显均匀强化[7-8]。松果体母细胞瘤为高度恶性肿瘤（WHO Ⅳ级），可沿脑脊液播散转移，当怀疑本病时，有必要行全脊髓增强扫描排除播散转移。

神经胶质肿瘤及脑膜肿瘤起源于松果体附属区域内[9-11]。神经胶质肿瘤的影像学表现同其他部位胶质肿瘤。脑膜肿瘤影像表现极具特征，术前诊断率较高。

本研究为回顾性研究，只有部分患者行CT 扫描，故不能全面了解肿瘤钙化情况。此外，还缺乏肿瘤间功能影像学特征比较。未来需统一机型扫描并加大样本量研究，还可尝试探索DWI、灌注等功能成像对松果体区肿瘤影像学诊断价值。