老年髋部骨折手术时机的选择及疗效、预后比较

老年髋部骨折是骨科的常见病和多发病。近年来随着我国老年人口数量的增加，加之老年患者自身多伴有骨质疏松、骨骼强度下降、骨骼脆性增加等，该疾病的发生率逐年上升，若处理不当不仅会影响患者的预后，降低生活质量，而且会危及生命安全[1，2]。传统非手术方法治疗老年髋部骨折的弊端（如骨折畸形、难以愈合等）使老年患者卧床时间延长、并发症发生率升高、经济负担增加，因此手术治疗获得了广泛的关注和重视[3，4]。然而在手术时机的选择上仍存在一定的争议[5，6]，为进一步比较入院确诊后48h 前后的老年髋部骨折患者的疗效和预后，特开展此次研究，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象将2017年5月～2019年5月在我院接受髋部骨折手术的患者按照整群分层随机抽样法选择40例作为研究对象。纳入标准：①年龄＞60岁；②入院时有明确外伤史，符合临床髋部骨折诊断标准，且经临床影像学诊断明确；③美国麻醉医师协会分级（ASA分级）为Ⅰ～Ⅲ级，接受手术治疗；④患者及家属均被告知本研究并在自愿参加书上签字。排除标准：病理性骨折、开放性或多发性骨折、骨病变、骨性关节炎、髋臼骨折、恶性肿瘤、拒绝手术、中途转院、精神障碍、治疗依从性较差、失访。根据入院后手术时机不同分为早期组和延迟组各20例。其中早期组男12例，女8例，平均年龄（71.25±4.76）岁；致伤原因：交通事故伤9例，跌摔伤8例，高空坠落伤3例；骨折部位：股骨粗隆间骨折13例，股骨粗隆下骨折7例；骨折类型：囊内7例，囊外13例；手术方式：内固定7例，髋关节置换13例。延迟组男10例，女10例，平均年龄（70.78±5.12）岁；致伤原因：交通事故伤11例，跌摔伤7例，高空坠落伤2例；骨折部位：股骨粗隆间骨折15例，股骨粗隆下骨折5例；骨折类型：囊内8例，囊外12例；手术方式：内固定5例，髋关节置换15例。两组患者上述一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法两组患者确诊入院后均完善检查行内固定或髋关节置换手术治疗，术前积极控制相关合并症。其中早期组患者均于入院确诊后的48h内及时行手术治疗，延迟组患者均于入院确诊后超过48h 行手术治疗。两组患者均由同一组手术医师及麻醉医师操作完成，术后均常规给予抗生素抗感染治疗。

内固定手术：患者仰卧于标准骨科床上，双足放于垫有软垫的足架上，会阴部放置对抗牵引柱，骨盆置于水平位，内收躯干和患肢，同时屈曲，外展健侧下肢。牵引复位骨折，“C”型臂下见骨折复位良好，常规消毒铺巾。起自股骨大转子尖的近端做一斜行皮肤切口，并向近侧及后侧延伸，长约4cm，切开皮下、阔筋膜张肌，由股骨大转子外侧旋入导针，“C”型臂下证实针位于股骨髓腔内，空心钻扩髓，扩髓处理后插入Gamma3 髓内钉或防旋股骨近端髓内钉PFNA，透视下确认深度合适，借助相关设备调整前倾角，安装拉力螺钉或螺旋刀片，固定股骨颈，并进行远端锁钉，安置尾帽，C型臂下见骨折复位良好，内固定物位置满意，冲洗伤口，查无活动性出血，清点纱布器械无误，用生理盐水冲洗切口，常规留置引流管，逐层缝合切口，敷料包扎，术毕。

人工髋关节置换术治疗：患者麻醉生效后，取健侧卧位，常规消毒，铺无菌单、贴膜。于后外侧切口入路，长约12cm，切开皮肤、皮下组织，露出阔筋膜及臀大肌筋膜，沿股骨纵轴切开阔筋膜张肌，沿臀大肌纤维方向切开筋膜并钝性分离。切断梨状肌及外旋肌肌群，挂线留置，“T”型切开关节囊。Homan 拉钩插入小粗隆髂腰肌止点处使股骨头及颈部显露，直至骨折端。小粗隆上1.2cm 处截断股骨颈，取出股骨头，清理髋臼内容物，依次使用自小到大的髋臼锉对髋臼软骨进行打磨，直至关节面点状出血。试模并选择合适髋臼大小的假体型号，前倾角15°、外展角45°进行髋臼杯及陶瓷内衬的安装。再利用开口器开股骨截骨面，用髓腔锉清理股骨髓腔，用髓腔锉依次扩大髓腔，直至合适大小，试模，确定假体柄型号，安放人工股骨假体柄，前倾20°，选择合适陶瓷头进行安放，再用脉冲冲洗器冲洗伤口，牵引外旋复位，屈伸活动髋关节，稳定无脱位，于C型臂X线机透视下确认复位满意后，彻底止血，用生理盐水脉冲冲洗器冲洗创口，清点纱布器械无误后，缝合关节囊，放置引流管，逐层闭合切口，术毕。

1.3 观察指标及评价标准观察并记录两组患者术中出血量、手术时间、术后转ICU 比例、住院时间、骨折愈合时间等相关手术指标。采用Harris 评分分别从功能、畸形、疼痛、运动等方面评价两组患者的髋关节功能恢复情况[7]，总分为100分，其中90分以上为优，80～89分为良，70～79分为一般，70分以下为差，分值越高表示患者髋关节功能恢复越好。髋关节功能优良率=（优+良）例数/总例数×100%。统计两组术后感染、深静脉血栓等并发症发生情况。

两组患者均随访6个月，并在最后一次随访时利用简明健康测量量表（SF-36）中文版进行生活质量水平的评价，共8 大项35 小项，各项得分越高，则反映该患者生理机能、生理职能、一般健康状况、精力等指标越高，躯体疼痛程度越低，同时具有更高的社会功能、情感职能、精神健康状态。

1.4 统计学方法数据均采用SPSS 22.0 统计软件进行分析，其中计量资料以±s表示，计数资料以例数或百分比表示。计量资料的比较采用独立样本t检验，计数资料的比较采用χ2检验。检验水准为α=0.05。以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组相关手术指标比较早期组患者的术中出血量、手术时间、术后转ICU患者占比与延迟组相比，差异无统计学意义（P>0.05）；但早期组患者的住院时间、骨折愈合时间均明显缩短（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者相关手术指标比较（±s）

表1 两组患者相关手术指标比较（±s）

分组例数 术中出血量（ml） 手术时间（min） 术后转ICU占比[n（%）] 住院时间（d） 骨折愈合时间（w）早期组 20 88.53±31.48 76.03±19.18 0（0） 15.89±3.17 8.43±1.14延迟组 20 109.17±37.25 78.20±21.16 1（5.00） 19.33±4.64 10.03±0.87 t 1.893 0.340 0.000 2.738 4.990 P 0.066 0.736 1.000 0.009 ＜0.001

2.2 两组临床疗效及术后并发症发生率比较早期组患者临床优良率95.0%高于延迟组的70.0%，但差异无统计学意义（P>0.05）；延迟组患者术后并发症发生率30.0%明显高于早期组的0，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者临床疗效及术后并发症发生率比较（n）

2.3 两组术后6个月的SF-36评分比较与延迟组相比，早期组患者术后6个月的各项SF-36评分均明显较高，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者术后6个月的SF-36评分比较（分，±s）

表3 两组患者术后6个月的SF-36评分比较（分，±s）

项目 早期组（n=20） 延迟组（n=20） t P生理机能 78.08±18.29 66.46±15.23 2.183 0.035生理职能 63.79±21.15 50.13±20.07 2.095 0.043躯体疼痛 73.74±13.86 63.90±15.52 2.115 0.041一般健康状况 71.96±12.73 62.74±15.18 2.081 0.044精力 71.07±11.47 62.48±14.33 2.093 0.043社会功能 74.17±19.83 60.73±20.32 2.117 0.041情感职能 72.77±13.20 63.14±15.87 2.086 0.044精神健康 66.25±16.19 55.26±15.24 2.210 0.033

3 讨论

老年髋部骨折患者多合并多种内科疾病，因此老年患者送诊后需要进行严格、详细的术前评估。刘四海等[8]研究发现因合并症的存在，老年髋部骨折患者的死亡风险显著增加；王晓伟等[9]在研究中提出应当首先开展术前评估以稳定并发症、优化老年患者的心肺功能，提高手术的安全性。侯继光等[10]提出通过实施医护一体化会诊管理，不仅能够有效缩短老年髋部骨折的会诊时间及执行时间，便于早期开展手术，而且还能够有效缩短住院时间、降低并发症发生率，有利于患者术后恢复；刘军川等[11]通过对老年髋部骨折行保守治疗的患者进行随访，发现此类患者1年内死亡率高、并发症发生率高，绝大多数患者髋关节功能恢复差。由此可见，对于老年髋部骨折患者应当尽早手术，不仅可以减轻疼痛、降低并发症发生率、缩短住院时间，而且能够对患者的预后起到积极作用。

本研究对两组不同手术时机患者的一般情况进行比较发现，早期组患者住院时间及骨折愈合时间均较延迟组明显缩短（P<0.05），而两组患者的术中出血量、手术时间、术后转ICU患者占比差异无统计学意义（P>0.05）。因此临床上手术时机的选择对手术本身的影响并不显著，但对于患者术后的恢复影响较大；这也从侧面反映：即使是早期手术，只要规范术前评估、术中管理和术后监测等围术期管理，手术本身的风险对于老年患者而言并无明显的差异[12]。进一步的比较结果显示，早期组患者临床优良率虽然高于延迟组，但因病例数较少，差异无统计学意义（P>0.05）；然而早期组术后并发症发生率却显著低于延迟组（P<0.05）。分析原因可能为延迟组在术前评估往往过分强调手术风险，而使患者错过治疗时机，或因老年患者的合并症掩盖了潜在风险，导致围手术期并发症增加；而且大部分确诊超过48h 再进行手术的患者，其自身状态相对更差[13]，因此术后并发症的发生率明显较早期组高，这也与临床相关研究报道结果一致[14]，体现了早期送诊、早期评估、早期干预的重要性。

此外本研究结果显示早期组患者术后6个月的SF-36 各项评分均明显优于同期延迟组，这与张海军等[15]的研究结果相近，进一步证实了早期开展手术治疗对老年患者预后有积极的作用。原因在于早期手术后老年患者能及早站立，不仅减少了各类卧床并发症的发生，而且对老年患者的心理状态也能够起到积极促进作用，从而使患者术后早期锻炼和自我管理水平显著提高，因此有利于患者生活质量的提高。

综上所述，老年髋部骨折手术时机的选择上，早期手术（48h 内）和延迟手术（超过48h）的优良率之间虽未见明显差异，但早期手术患者的住院时间、骨折愈合时间和并发症等指标均优于延迟组，因此值得临床重视和应用。