热射病并发急性肝损伤、横纹肌溶解及继发肺渗出性病变1例

患者，男，50岁，工地工人，以发热10h 为主诉于2020年6月6日6点50分入院。缘于入院前10h高温环境工作后出现发热（具体体温未测量），伴乏力，遂就诊于当地医院，测体温最高41.0℃，予查肺部+颅脑CT 示：双肺纹理增多、增粗，头颅平扫未见异常。血沉+CRP+血常规（6项）：WBC 14.43×109/L，RBC 5.37×109/L，Hb 164g/L，PLT 201×109/L，ESR 4.82mm/h，CRP 3.27mg/L。生化检查：CK 6 721U/L，CK-MB 27U/L，LDH 372U/L，Cr 332μmol/L，Glu 68.23mmol/L，UA 880μmol/L。诊断“热射病、糖尿病”予对症处理，症状无缓解，仍高热不退，为进一步治疗转诊我院，我院急诊查血常规：WBC 10.80×109/L，NEU 9.23×109/L，NEU% 85.5%，CRP 1.36mg/L；尿常规：潜血3+，尿葡萄糖4+，尿蛋白+；凝血筛查：PT 14.70s，INR 1.24，APTT 22.20s，D-二聚体（D-D）0.901mg/L（FEU）；免疫学检查：cTnT 114.9ng/L；生化检查：CK 1 282U/L，CK-MB 26.1U/L，LDH 411U/L，Ur 19.89mmol/L，Cr 236μmol/L，UA 891μmol/L，CO216.1mmol/L，Glu 58.86mmol/L，K+2.43 mmol/L，Na+149.3 mmol/L，Cl-115.3mmol/L，Mg2+1.16mmol/L，阴离子间隙（AG）18，OSM 365.4 mOsm/kgH2O。予降血糖、退热、补液处理，患者血糖下降至8.1mmo1/L，体温下降至38.8℃，考虑患者病情重，予住院治疗，既往体健。入院查体：T 38.8℃，P 133次/min，R 20次/min，BP 140/82mmHg；神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，约3.0mm，对光反射灵敏，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心率133次/min，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/min；双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。入院诊断：①热射病合并多脏器功能损伤；②糖尿病高糖高渗状态；③电解质紊乱；④高尿酸血症。入院后予退热、补液扩容、纠正电解质紊乱等治疗。

入院第1天，发热，体温最高达38.8℃，乏力，无恶心、呕吐症状。生化检查：CK 1 322U/L，CK-MB 30U/L，Ur 16.98mmol/L，Cr 207μmol/L，K+2.75mmol/L，Na+164.9mmol/L，Cl-136.6mmol/L，OSM 344.1mOsm/kgH2O，cTnT 145.4ng/L。诊断考虑肾前性氮质血症，高渗性脱水，低钾血症，予大量低渗液补液扩容治疗，补钾。入院第3天，仍发热，体温36.9℃～38.0℃，出现四肢肌肉酸痛、乏力，24h尿量1 500ml；生化检查：ALT 122U/L，AST 406U/L，CK 42 136U/L，CK-MB 288.8U/L，Ur 14.59mmol/L，Cr 138μmol/L，K+3.62mmol/L，Na+150.3mmol/L，Cl-121.6mmol/L，OSM 318.6mOsm/kgH2O，cTnT 126.1ng/L。诊断：考虑急性肝损伤，横纹肌溶解。予谷胱甘肽+多烯磷脂酰胆碱保肝降酶，继续大量补液、退热等治疗。入院第5天，出现寒战、发热、热峰再次上升，体温最高达39.2℃，伴咳嗽、咳黄脓痰，四肢肌肉酸痛、乏力，24h尿量3 100ml。生化检查：ALT 280U/L，AST 1 221U/L，CK 102 281U/L，CK-MB 919.3U/L，Ur 7.87mmol/L，Cr 100μmol/L，PCT 8.82ng/ml。肺部CT 示：双肺多发渗出性病变，以右下叶为主。诊断：考虑右侧肺炎。予加用舒普深抗感染治疗，并予地塞米松抑制炎症反应。继续补液、保肝降酶治疗。入院第6天，仍反复寒战、发热，体温最高达39.2℃，咳嗽、咳黄脓痰，四肢肌肉酸痛、乏力，24h尿量3 300ml，血常规：WBC 7.8×109/L，NEU% 90.6%，CRP 90.24mg/L，生化检查：ALT 408U/L，AST 1 829U/L，CK 152 920 U/L，CK-MB 891.7U/L，Ur 8.16mmol/L，Cr 143μmol/L，考虑横纹肌溶解，请ICU 会诊，建议行连续血液净化治疗（Continuous blood purification treatment，CBPT），但患者及家属因家庭经济等因素拒绝行CBPT，继续补液、抗感染、保肝降酶、维持电解质平衡等治疗。入院第7天，无寒战，体温最高37.7℃，咳嗽、咳黄痰，四肢肌肉酸痛、乏力较前好转，24h尿量2 800ml。生化检查：ALT 467U/L，AST 1 479U/L，CK 88 380U/L，CK-MB 628.8U/L，Ur 10.52mmol/L，Cr 176μmol/L，患者未再寒战，热峰及各项指标均较前下降，继续给予补液、抗感染、保肝降酶、维持电解质平衡等治疗。入院第8天，未再发热，咳嗽、咳痰较前好转，四肢肌肉酸痛、乏力等症状较前缓解，24h尿量4 150ml。生化检查：ALT 543U/L，AST 906U/L，CK 27 449 U/L，CK-MB 268.3U/L，Ur 11.26mmol/L，Cr 179μmol/L。入院第10天，咳嗽、咳痰好转，四肢肌肉酸痛、乏力等症状缓解，24h尿量5 800ml。生化检查：ALT 231U/L，AST 234U/L，CK 8 398 U/L，CK-MB 86.7U/L，Ur 8.45mmol/L，Cr 166μmol/L。血常规+CRP：WBC 11.38×109/L，NEU%83.2%，CRP 12.4mg/L。患者自觉病情好转，予办理自动出院。患者在住院期间的ALT、AST、CK 及体温的变化趋势见图1～3。

图1 ALT、AST 变化趋势

图2 CK 变化趋势

图3 体温变化趋势

讨论热射病是由于暴露于热环境或剧烈运动所致机体产热与散热失衡，以核心温度升高至＞40℃和中枢神经系统异常为特征，并伴有多器官损害的危及生命的临床综合征[1]。可表现为高热、意识障碍、凝血异常、肝功能损伤、肾功能损伤、心功能损伤、横纹肌溶解、休克等。根据发病原因和易感人群的不同，热射病分为经典型热射病（Classic heat stroke，CHS）和劳力型热射病（Exertional heat stroke，EHS）[2]。CHS 主要因被动暴露于热环境引起机体产热与散热失衡而发病，多见于年幼者、孕妇和年老体衰者，或有慢性基础疾病或免疫功能受损的人群。EHS 主要因高强度体力活动引起机体产热与散热失衡而发病，常见于夏季剧烈运动的健康青年人[3，4]。EHS 早期发病机制是高温潮湿环境下剧烈运动导致体内大量热量无法散发，出现机体体温中枢调节功能障碍和汗腺功能衰竭，从而导致机体体温急剧上升，导致细胞热力性损伤，全身炎症反应激活，导致机体出现多脏器功能损伤（Multiple organ dysfunction，MODS）[5]。

本例患者为中年男性，发病前有高温环境下工作史。临床表现为高温环境工作后高热、乏力，体温最高达41.0℃。查体未见神经系统定位体征。结合外院及我院门诊相关检查结果。该患者EHS诊断明确，以急性肝损伤及横纹肌溶解为主要表现。入院时表现以肾功能、心肌损伤为主，随着快速降温、有效的液体复苏后，患者肾功能、心功能趋于稳定，而肝功能逐渐升高，并在发病第3天出现四肢肌肉酸痛，ALT、AST、CK 及CK-MB 进行性升高，考虑热射病并发的急性肝损伤及横纹肌溶解，即予保肝降酶、补液扩容等治疗。鉴于该患者严重的横纹肌溶解，多次建议行CBPT 治疗，因其家庭经济等方面原因，全程未予采用，而患者在治疗早期即予大量补液复苏，纠正低血容量，预防急性肾小管坏死，且在病程中在肌酶升高的同时，其24h尿量均在2 500ml 以上，故该患者未发生因横纹肌溶解所致的肾功能衰竭。

另该患者病程中先后出现两次热峰，第1次考虑为热射病所致体温升高，随着紧急降温、大量补液、扩容等治疗，热峰逐渐下降，而第2次热峰在发病第5天，患者再次出现寒战、高热，同时伴咳嗽、咳黄脓痰，复查CRP、PCT 等炎症指标显著升高，肺部CT 提示：多发斑片状炎性渗出。亦有文献报道[6]：EHS 可在发病1 周后出现肺部大量淡血性稀薄液体渗出，提示重症EHS患者在治疗1 周后易出现第2次热峰，考虑为热射病病程中继发的肺渗出性病变。经及时抗感染、抑制免疫反应等治疗后，病情趋于好转。

热射病合并横纹肌溶解治疗的关键在于快速降温[7]，早期大量液体复苏，预防急性肾小管坏死的发生，同时应该警惕发病过程中出现的两次热峰。