妊娠期肝内胆汁淤积症患者血清总胆汁酸联合胎儿大脑中动脉血流检测对围产儿不良结局的预测价值

妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahepatic cholestasis during pregnancy，ICP）是妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和胆汁酸升高为特征，可增加围产儿发病率及死亡率[1]。据报道，ICP的发病率为0.8%～12.0%[2]。目前，ICP的发病机制尚不清楚，可能与女性激素、遗传及环境等因素有关[3]。ICP 对妊娠最大的危害是发生难以预测的胎死宫内、新生儿颅内出血等，该风险与病情程度相关。因此，早期监测ICP孕妇及胎儿相关指标，对降低新生儿发病率、改善围产儿结局具有重要的临床意义。血清胆汁酸检测是诊断ICP 最有价值的方法，也是ICP 最主要的特异性证据[4]，是早期诊断ICP比较敏感的指标，对判断病情严重程度也有一定价值。有研究证实[5]，胎儿大脑中动脉（MCA）多普勒血流指数与围产儿不良结局存在相关性。基于此，本研究探讨ICP患者血清总胆汁酸（TBA）联合胎儿MCA血流检测对围产儿不良结局的预测价值，以期为临床提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料以2019年1～12月在我院产科进行产检及分娩的140例ICP孕妇为观察组，以同期120例正常孕妇为对照组。纳入标准：①ICP孕妇符合2015年中华医学会妇产科学分会制定的《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南》中相关诊断标准，血清TBA水平＞10μmol/L；②孕妇均为头位单胎；③分娩后产妇的相关症状及指标恢复至正常；④临床资料完整，依从性较好；⑤申请伦理审查并获得批准，均签署知情同意书。排除标准：①臀位、多胎孕妇；②合并其他妊娠并发症；③心脏、肺及肝功能异常；④合并其他全身性疾病。

观察组中孕妇年龄20～40岁，平均（27.45±2.33）岁，检测时孕周29～37周，平均（32.18±2.45）周，孕次1～5次，平均（3.06±0.86）次，产次1～3次，平均（1.59±0.62）次；对照组中孕妇年龄21～39岁，平均（27.11±2.08）岁，检测时孕周28～36周，平均（32.42±2.90）周，孕次1～5次，平均（3.11±0.75）次，产次1～2次，平均（1.44±0.50）次。两组孕妇年龄、检测时孕周、孕次及产次比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 血清TBA水平检测 于清晨抽取两组孕妇空腹静脉血5ml，进行离心（3 000r/min，10min），分离获得血清标本。采用自动型生化分析仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：BS-600）对孕妇血清TBA、甘胆酸（Cholyglycine，CG）水平进行检测，严格按照说明操作。

1.2.2 胎儿MCA血流测定 孕妇取仰卧位，采用彩色多普勒超声系统（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：DC-N6T）对孕妇进行多普勒超声检查，探头频率为3～5MHz，观察胎儿MCA血流情况，在胎盘附着点外5cm 处进行观察，与成对蝶骨大翼连接的搏动结构为MCA。对胎儿血流方向进行仔细观察，超声方向尽量与胎儿血流方向呈30°。获取多普勒谱脉冲图，记录收缩期血流速度与舒张末期血流速度比值（S/D）、搏动指数（PI）、阻力指数（RI）等指标。

1.3 围产儿不良结局的判定观察两组围产儿不良结局，包括：死亡、胎儿窒息、新生儿窒息、羊水污染等，按照谢幸等[6]主编的《妇产科学》中相关诊断标准进行判定。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间采用t检验进行比较；计数资料以例（%）表示，组间采用χ2检验进行比较；采用ROC曲线评估血清TBA 联合胎儿MCA血流检测对围产儿不良结局的预测价值。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇血清CG、TBA水平比较两组孕妇血清CG、TBA水平比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组胎儿MCA血流指标比较两组胎儿MCA血流S/D、PI、RI比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组围产儿不良结局比较两组围产儿死亡、胎儿窒息、新生儿窒息、羊水污染发生率及总不良结局发生率比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 血清TBA联合胎儿MCA血流检测对围产儿不良结局的预测价值血清TBA、胎儿MCA血流及二者联合检测的AUC、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；二者联合检测的AUC、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均明显高于血清TBA、胎儿MCA血流单独检测（P<0.05），见表4、图1。

表1 两组孕妇血清CG、TBA水平比较（±s）

表1 两组孕妇血清CG、TBA水平比较（±s）

组别 n CG（mg/L） TBA（μmol/L）观察组 140 16.47±3.18 23.80±5.29对照组 120 1.66±0.55 3.57±0.86 t 17.548 20.162 P 0.000 0.000

表2 两组胎儿MCA血流S/D、PI、RI 比较（±s）

表2 两组胎儿MCA血流S/D、PI、RI 比较（±s）

组别 n S/D PI RI观察组 140 3.02±0.27 1.01±0.15 0.29±0.08对照组 120 3.68±0.34 1.42±0.36 0.40±0.12 t 2.779 2.843 2.816 P 0.026 0.020 0.023

表3 两组围产儿不良结局比较[n（%）]

表4 血清TBA 联合胎儿MCA血流检测对ICP孕妇围产儿不良结局的预测价值

图1 血清TBA、胎儿MCA血流及二者联合检测预测围产儿不良结局的ROC曲线

3 讨论

ICP是一种妊娠期特有的并发症，临床表现为皮肤瘙痒、黄疸等，可导致围产儿不良结局，增加围产儿死亡率。研究显示，ICP孕妇的血清胆汁酸水平发生改变是最重要的实验室证据[7，8]。目前，对于胆汁酸的检测指标主要为血清TBA、CG。以往临床上将TBA、CG 作为诊断ICP 同等重要的生化指标，但近年来的研究报道及相关指南指出，CG 在ICP的诊断及病情评估中具有重复性、稳定性差等不足[9，10]，故选择血清TBA 作为ICP的诊断评价指标更为合理。

研究显示[11]，ICP孕妇的血清TBA水平明显高于正常孕妇。孕妇的血清TBA水平增高，会对神经系统产生刺激，导致血管发生痉挛，引起胎盘功能发生变化，对胎儿的血流及氧交换产生影响，增加胎儿窘迫的发生风险。TBA 中的牛磺酸能够影响心肌功能，若孕妇血清TBA水平增高，可使孕妇心肌收缩力降低，从而对胎儿的生长发育产生影响，导致早产、死亡等不良结局。因此对孕妇血清TBA水平进行监测，有利于获得良好的围产儿结局。已有研究证实，血清TBA是早期诊断及预测ICP 不良妊娠结局的重要生化指标[12，13]。MCA是胎儿头部血流最丰富的血管，可反映头部的血流动力学特征。血流动力学能够保证胎儿心、脑等生命重要器官的氧气和营养物质供应，增加这些器官的血流量[14]。测量胎儿MCA血流指标能够准确地反映胎儿内外环境各种变化（如缺氧）导致的胎儿血流动力学改变，及其引起的一系列病理生理变化，对于评估胎儿宫内缺氧、贫血、宫内发育迟缓，协助判断胎儿预后[15]，并采取相应处理措施具有重要意义。胎儿MCA血流指标中目前研究最多的是PI 和RI，其与血管阻力有良好的正相关性，能够反映整个心动周期血流动力学变化，可以预测围产儿结局[16，17]。本研究中，观察组血清TBA水平明显高于对照组，胎儿MCA血流S/D、PI、RI 均明显低于对照组，不良结局总发生率明显高于对照组，说明ICP是围产儿不良结局的不利因素。ICP患者血清TBA 联合胎儿MCA血流检测预测围产儿不良结局的灵敏度及特异度均明显高于单独检测。

综上所述，ICP患者血清TBA 联合胎儿MCA血流检测对围产儿不良结局具有较好的预测价值，二者联合检测优于单独检测，利于ICP的早诊断、早干预及改善围产儿结局。