老年患者嗜麦芽窄食单胞菌的临床分布及耐药性分析

方毅，张景皓，赵虎

复旦大学附属华东医院检验科，上海200040

嗜麦芽窄食单胞菌（Stenotrophomonas maltophilia）为革兰阴性非发酵菌，广泛分布于医院环境中，属于条件致病菌，易导致院内感染[1]。由于可以用于治疗该菌的抗菌药物较少，导致由此菌引起的感染治疗困难[2]。复旦大学附属华东医院是老年特色综合性医院，大多数患者年龄都超过65 岁，他们可能有各种基础疾病，机体免疫机制低下，往往需要进行导尿或静脉留置针等侵入性诊疗手段，更加容易引起医院内感染，导致预后不良[3]。在此，对复旦大学附属华东医院近3年分离自老年患者的嗜麦芽窄食单胞菌的样本来源分布、科室分布以及耐药性变迁进行回顾性分析和总结。

1 材料与方法

1.1 样本来源 收集2017年1月—2019年12月复旦大学附属华东医院门诊及住院老年（>65 岁）患者分离的嗜麦芽窄食单胞菌208 株，并剔除重复样本。患者年龄为65～105 岁，平均（83.6±10.8）岁，其中男性152 例、女性56 例。

1.2 仪器与试剂 乙腈购自SIGMA 公司；VERSA TREK 血培养系统及其配套的需氧和厌氧瓶购自赛默飞公司；质谱仪（型号：VITEK MS）、基质液(VITEK MS CHCA，主要成分是-氰基-4-羟基肉桂酸)、靶板和VITEK MS 质谱仪鉴定病原菌所需的质控菌株（大肠埃希菌ATCC8739）均购自法国生物梅里埃公司；血琼脂平板、中国蓝平板和巧克力平板购自科玛嘉公司；药敏纸片购自OXOID 公司，E 试验条购自安图公司。药敏的质控菌株包括铜绿假单胞菌( ATCC 27853)、大肠埃希菌( ATCC 25922) 和大肠埃希菌(ATCC 35218) 购自上海市临床检验中心。

1.3 方法

1.3.1 培养与鉴定 将临床送检的各类样本常规接种培养，5%～10%CO2环境培养18～24 h 后，挑取单个菌落用质谱仪根据操作规程进行菌种鉴定。所有操作按照《全国临床检验操作规程》（第4 版）进行[4]。

1.3.2 体外药敏试验 参照2020 版CLSI M100 推荐的折点标准中推荐方法进行药物敏感性试验[5]。包括了纸片扩散法和E 试验法。左氧氟沙星、米诺环素和甲氧苄啶-磺胺甲恶唑（复方新诺明）采用纸片扩散法，头孢他啶和氯霉素采用E 试验法。

1.3.3 统计学方法 数据统计采用WHONET5.6 软件，采用Stata 14.0 软件进行统计分析，计数资料以例和百分率表示，比较选用Pearson检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 嗜麦芽窄食单胞菌的分离情况 2017年-2019年度嗜麦芽窄食单胞菌的分离率分别是3.2%（31/970），6.0%（83/1390）和6.5%（94/1444）。见表1。2017年-2018年的年度分离率有统计学差异（=9.5723，P=0.002），2018年-2019年的年度分离率无统计学差异（=0.3507，P=0.554），2018年和2019年度的分离率高于2017年度。

表1 2017-2019年度嗜麦芽窄食单胞菌的分离情况

2.2 样本来源分布 样本来源以痰、中段尿和引流液为主，嗜麦芽窄食单胞菌分离率分别是64.9%（135/208）、10.1%（21/208）和6.7%（14/208）。见表2。

表2 样本类型结果

2.3 样本科室分布 检出嗜麦芽窄食单胞菌排名前3位的科室为重症监护室、综合内科和普外科，分别占比 为 36.5%（76/208）、16.8%（35/208）和 13.4%（28/208）。见表3。

表3 208 株嗜麦芽窄食单胞菌所分离病区的分布

2.4 嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的耐药情况 从总体的耐药性来看，对左氧氟沙星和甲氧苄啶-磺胺甲恶唑敏感性较高，分别为80.8%和81.3%，对头孢他啶和氯霉素耐药率较高，分别为74.0%和43.3%，见表4。2018年度头孢他啶和甲氧苄啶-磺胺甲恶唑的耐药率较2017年度增加（=12.1128，P=0.002）和（=12.0114，P=0.002），但2019年度耐药率均得到较好地控制；米诺环素和左氧氟沙星的耐药率逐年下降，其中米诺环素耐药率下降显著（=9.4769，P=0.005），而左氧氟沙星耐药率的下降则差异无统计学意义（=0.2503，P=0.860）；氯霉素的耐药率变化有一定波动（=4.5808，P=0.101），但差异无统计学意义。见表5。

表4 208 株嗜麦芽窄食单胞菌对5 种临床常用抗菌药物的耐药性和敏感性分析[例（%）]

表5 2017-2019年度耐药率变化[株（%）]

3 讨论

嗜麦芽窄食单胞菌是引起医院内感染的主要病原菌之一，因其感染导致免疫功能低下患者的病死率高达37.5%[6]。该菌可引起呼吸系统、泌尿系统感染和伤口感染，以及血流感染[7-8]。嗜麦芽窄食单胞菌虽然毒力不高，但其本身含有 内酰胺酶，所以对许多内酰胺类抗菌药物耐药，同时也可借助产生氨基糖苷类修饰酶及外排泵表达等机制对多种抗菌药物产生耐药[9-10]，使得临床上分离的嗜麦芽窄食单胞菌的广泛耐药菌株不断增多，给临床医师的治疗增加了难度。嗜麦芽窄食单胞菌对四环素天然耐药，但是对米诺环素、替加环素和多西环素无天然耐药[5]。嗜麦芽窄食单胞菌对多种常用抗菌药物天然耐药，导致临床在治疗此菌引起的感染时，选择抗菌药物的范围小，且大多需要进行联合用药。目前临床上常见的用于治疗嗜麦芽窄食单胞菌的抗菌药物为米诺环素、左氧氟沙星、甲氧苄啶-磺胺甲恶唑、氯霉素和头孢他啶[11]。

复旦大学附属华东医院近三年嗜麦芽窄食单胞菌的分离率逐年上升，尤以重症监护室、综合内科和普外科多见，可能是由于重症监护室患者的病情较为严重，基础疾病较多，侵入性治疗手段使用较多等综合因素所致；而综合内科的患者则因年龄偏大、基础疾病较多、抵抗力较差所致；普外科患者则因手术和引流等侵入性诊疗手段应用较多所致，应引起相关临床科室的高度重视。样本来源以痰样本最为多见，反映老年患者的嗜麦芽窄食单胞菌感染主要累及呼吸系统；其次是中段尿和引流液，表明泌尿系统和引流部位的感染也是高发部位，应做好导尿和引流的无菌操作，一旦出现相应部位的感染，应及时给予全身（敏感的抗菌药物）和局部（拔除或更换导尿管或引流管）治疗。

本研究体外药敏结果结果提示，嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星和甲氧苄啶-磺胺甲恶唑敏感性较高，分别达到80.8%和81.3%；对头孢他啶和氯霉素耐药率则较高，分别达到74.0%和43.3%。2018年度头孢他啶和甲氧苄啶-磺胺甲恶唑的耐药率较2017年度增加（P<0.005）。由于复旦大学附属华东医院近两年严格执行各项抗菌药物合理应用的管理制度，提高样本的送检率，减少经验用药的比例，根据体外药敏试验结果选用敏感的抗菌药物及时控制各种感染，多种细菌的耐药率均有所下降，2019年度头孢他啶和甲氧苄啶-磺胺甲恶唑的耐药率也得到较好地控制，而米诺环素和左氧氟沙星的耐药率逐年下降，尤以米诺环素耐药率下降显著（P<0.005）。

综上所述，由于嗜麦芽窄食单胞菌对多种抗菌药物天然耐药，导致此菌引起的感染抗菌药物选择范围很窄，因此做好医院内感染的防控工作和抗菌药物的合理应用尤为重要[12]。同时对患者分离菌株定期分析其构成、分布特点及耐药性变迁，指导临床合理用药，减少医院内耐药菌感染的发生和流行。