综合重症监护病房老年患者医院感染现状及危险因素分析

2021-04-26王丹朱丹倪秀石陈虹邹妮

老年医学与保健 2021年2期

王丹，朱丹，倪秀石，陈虹，邹妮

1.上海交通大学附属第一人民医院医院感染管理科，上海201620；2.上海交通大学附属第一人民医院老年科，上海201620

近年来，中国的人口老龄化趋势日益明显，已成为重要的公共卫生问题。据统计，截至2019年底60岁及以上老年人口达2.54 亿，占全国总人口的18.1%[1]。老年人普遍具有身体各脏器功能衰退、基础疾病较多、免疫功能低下等特点，是医院感染的高危人群[2]。重症监护病房（intensive care unit，ICU）是医院感染的高危科室，由于ICU 患者病情危重，各种有创操作较多，更易发生医院感染。本研究旨在调查综合ICU 老年患者医院感染现状，探讨其发生医院感染的危险因素，为制定有效的预防控制措施、降低医院感染发生率提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2015年1月1日—2019年6月30日在上海市某三甲医院综合ICU 所有年龄≥65 岁的老年住院患者为研究对象。

1.2 诊断标准医院感染诊断标准参照《医院感染诊断标准（试行）》[3]。

1.3 病原菌培养及鉴定采集患者痰、尿、血液、切口分泌物等标本进行细菌培养和鉴定。

1.4 病例对照选择采用配对病例对照研究方法筛选综合ICU 老年患者医院感染的影响因素，以经确诊的医院感染患者为感染组，以未发生医院感染者为非感染组，按照以下条件1∶1 匹配选择对照：（1）性别相同、年龄相差10 岁以内、主要诊断接近；（2）当有多个符合标准的对照可选时，采用完全随机方法进行筛选，若无符合标准的对照则放弃该病例；（3）排除住院时间≤48 h 的病例和死亡病例。

1.5 资料收集利用医院感染监测系统调查综合ICU老年患者医院感染的发生情况、感染类型和检出病原菌种类。利用住院电子病历系统收集感染组和非感染组的一般情况、主要诊断以及基础疾病、检验指标、侵入性操作、手术情况、抗菌药物使用等36 个影响因素。

1.6 统计学分析采用SPSS20.0 对资料进行统计分析。计数资料以频数和百分率表示，行检验，计量资料经正态性检验后如符合正态分布则用均数±标准差（±s）表示，行t 检验，如不符合正态分布则用中位数、四分位数间距进行表示，行非参数检验。医院感染因素的多因素分析采用Logistic 回归分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料选取2015年1月—2019年6月在上海市某三甲医院综合ICU≥65 岁老年患者共786 例，发生医院感染173 例，感染率为22.0%。男性114 例（65.9%），女性59 例（34.1%）；年龄65～90 岁，中位数73.0（四分位数间距10.8）岁。

2.2 感染类型 173 例老年医院感染患者，共计发生医院感染227 例次。主要感染类型是医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）（跟导管无关），占28.6%；其次是呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP），占26.4%；导尿管相关尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）位居第3 位，占13.2%。见表1。

表1 感染类型分布及构成比

2.3 病原菌分布 173 例老年医院感染患者中，131 例有检出病原菌，共检出病原菌166 株。位居首位的是鲍曼不动杆菌，占23.5%，其次是肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌，分别占12.7%和12.0%。其中，39 株鲍曼不动杆菌均为耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌，21 株肺炎克雷伯菌中17 株为耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌，20株铜绿假单胞菌均为耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌。前5 位医院感染类型的病原菌分布见表2。

表2 不同感染类型的病原菌分布及构成比 [例（%）]

2.4 不同感染类型的危险因素分布前5 位医院感染类型的危险因素分布。见表3。

2.5 匹配病例对照选择173 例老年医院感染患者，按照匹配条件1: 1 匹配选择对照，成功配对129 对，具体匹配过程见图1。

图1 1∶1 匹配病例对照选择

2.6 医院感染单因素分析比较医院感染组和非感染组的基础疾病、检验指标、侵入性操作、手术情况、抗菌药物使用等影响因素。结果显示，肝病、慢性阻塞性肺疾病、贫血等17 个因素的差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.7 医院感染多因素分析以是否发生医院感染为因变量，以36 个影响因素为自变量，建立多因素Logistic回归模型，采用前进逐步回归法对自变量进行筛选。结果显示，手术、血管介入手术、抗菌药物使用时间>2 周、先后使用3 类及3 类以上抗菌药物、住院时间>25 d是老年患者医院感染的独立危险因素。见表5。

3 讨论

老年患者由于身体各项机能衰退、免疫功能低下，更容易发生医院感染，尤其是重症老年患者，大多数需要呼吸支持和建立静脉通道、留置胃管、尿管等操作，且由于老年患者疾病恢复和痊愈能力较差，对药物的敏感性和生物利用度下降，导致住院时间相对较长，发生医院感染的风险增大[4]。文献报道，老年患者医院感染率为8.3%～38.1%不等，均高于非老年人[4-7]。

老年患者医院感染类型有其不同于非老年患者的特点。本研究显示，老年患者医院感染类型主要是HAP（跟导管无关）和VAP，其次是CAUTI，与多数研究[2,7-11]报道的结果一致。HAP 最为常见，一方面慢性阻塞性肺疾病急性加重为老年患者入住ICU的常见疾病，呼吸道黏膜长期处于慢性炎症状态，咳嗽反射减弱，痰不易排出；另一方面很多ICU 老年患者存在意识障碍，长期卧床，不能自主咳痰，易发生坠积性肺炎；此外，气管插管、气管切开、呼吸机应用等侵入性操作破坏了正常的呼吸道防御功能，均增加呼吸道发生感染的几率[7]。值得关注的是，本研究中VAP 占HAP 的48.0%，可通过加强气道管理等集束化感控措施，如保证床头抬高30 度以上，加强口腔护理的正确性，规范吸痰操作，使用声门下吸痰管、密闭性吸痰等措施，预防VAP 的发生[9]。

老年医院感染患者检出病原菌位居前三位的依次是鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌，与李颖等[2]的研究结果一致。此外，检出的这三种病原菌绝大多数为多重耐药菌，应采取有效的多重耐药菌感染防控措施，一方面加强医务人员手卫生、严格实施环境消毒及接触隔离措施等，以降低外源性多重耐药菌传播的风险；另一方面，严格监管抗菌药物的合理使用，包括严格掌握应用指征、尽早实施针对病原体的精准治疗、及时对感染进展情况进行评估、及时停药或降阶梯治疗等[12]。

表3 不同感染类型的影响因素分布[例（%）]

本研究探索老年患者发生医院感染的危险因素，有以下发现：（1）住院时间>25 d。这可能与住院时间越长，接触各种人员和医疗环境的机会增多有关，医务人员手和环境定植细菌作为医院感染传播的媒介，是导致医院感染发生的源头；此外，住院时间越长，抗菌药物使用时间延长导致的二重感染风险也越大，而医院感染的发生又易加重患者的病情，延长住院时间，从而形成恶性循环。（2）手术、血管介入手术。有创手术和操作的过程、各类插管使机体与外界有相通的管道和伤口均增加了机体正常的皮肤黏膜、血管、脏器暴露于外界或有微生物侵害的内环境的可能性，特别是无菌部位受损的状态为微生物侵入提供了通道和载体。因此，对于老年患者应更加严格遵守有创手术和操作的无菌技术原则，规范实施VAP、CAUTI、CLABSI 核心防控策略。（3）先后使用3 类或3 类以上抗菌药物、使用抗菌药物超过2 周。提示抗生素长期暴露、频繁更换等抗菌药物不合理使用是导致院内感染的高危因素。多种抗菌药物联合使用，一方面易导致正常菌群失调，致病菌大量繁殖，细菌耐药基因产生，真菌感染的几率增加；另一方面也抑制机体自身的免疫功能，增加感染的风险[7]。因此，对于老年患者应更严格把握抗菌药物的使用指

征，及时评估抗菌药物疗效，缩短治疗疗程，减少抗菌药物联合使用导致的二重感染和细菌耐药性发生。