老年患者下呼吸道感染肺炎克雷伯菌耐药性分析

曹萌，周玉，邓新立，龚美亮

1．北京老年医院精神心理一科，北京100095；2．解放军总医院第二医学中心检验科，北京100853

随着经济水平和医疗水平的不断进展，我国迅速进入了老龄化社会，老年人口日益增多。在老年人中，肺炎，尤其是细菌性肺炎是发病率及病死率最高的感染性疾病之一[1]。肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KPN）是院内常见条件致病菌，近年来不论在分离率还是耐药率方面，都呈快速增长态势[2-3]。KPN导致的老年下呼吸道感染，因其耐药情况较重，目前也是临床抗感染治疗棘手的问题之一。本研究回顾性分析了解放军总医院老年病房3年间KPN 的临床分布及耐药情况，以期为临床治疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 收集2018年1月—2020年12月解放军总医院老年病房送检样本所分离的KPN 共1 887株，其中分离自下呼吸道的KPN 有1 340 株，剔除同一患者的重复分离菌株，上述过程按《全国临床检验操作规程》(第4 版) 标准操作。患者年龄62～103 岁，平均年龄（90.1±7.3）岁。

1.2 菌株鉴定及体外药敏试验 采用VITEK-2 Cpmpact全自动微生物鉴定药敏分析系统及配套的鉴定卡与药敏卡（法国生物梅里埃公司）对所收集的KPN 进行菌种鉴定及体外药敏分析，K-B纸片扩散法作为补充。药敏结果参照美国临床和实验室标准协会(Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI) 颁布的2020版CLSI M100 推荐折点标准[4]进行判定。质控菌株为铜绿假单胞菌ATCC27853，大肠埃希菌ATCC35218，大肠埃希菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌菌ATCC700603。1.3 统计学分析 采用WHONET 5.6 统计软件进行数据整理及导出。计数资料以例和百分率表示。

2 结果

2.1 KPN 分离情况 2018年1月-2020年12月老年病房共分离出病原菌共12 047 株，其中KPN 为1 887株，分离率为15.66%。2018年-2020年的分离率分别为11.82%、14.30%、20.99%，3年间的分离率呈增长趋势。见表1。

表1 2018-2020年老年病房肺炎克雷伯菌分离情况

2.2 样本来源构成比2018年1月—2020年12月老年病房共分离1 887 株KPN，样本主要来源于下呼吸道、泌尿和血液系统等，其中来源于下呼吸道来源临床样本本共1 340 株，构成比为71.01%。见表2。

表2 2018-2020年老年病房肺炎克雷伯菌标本来源构成比

2.3 KPN 耐药率 1 340 株下呼来源吸道KPN 对临床常用抗菌药物普遍耐药，且呈快速增长趋势。对亚胺培南的耐药率从2018年的53.22%，上升至2020年的82.87%。对头孢他啶和头孢吡肟的耐药率从2018年的57.89%和60.59%，分别上升至2020年的85.22%和84.52%。对左氧氟沙星和环丙沙星的耐药率从2018年的56.14%和57.89%分别上升至2020年的87.72%和88.24%。KPN 对对临床上应用强度较小的的抗生素耐药率有下降趋势，对阿米卡星的耐药率从2018年的38.60%，下降至2020年的15.28%。KPN 对替加环素的耐药率2019年及2020年分别为10.34%和8.90%。见表3。

表3 下呼吸道来源肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药情况

3 讨论

KPN 广泛存在于自然界，也可以存在于人体的皮肤、呼吸道、消化道及泌尿系统等部位，在机体免疫力下降时，可引起相关部位感染[5]。老年患者往往多病共存、免疫力低、接受气管插管、留置静脉通路、胃管、尿管等侵入性操作较多，更容易罹患感染性疾病，其中以肺炎最为常见。本研究中3年间KPN 在老年病房总的分离率为15.66%，呈逐年上升趋势，与欧阳娜[6]等的报道13.8%基本一致。目前KPN 在老年病房的分离率排第二位，仅次于铜绿假单胞菌[7]。标本来源方面，主要来源于痰标本，构成比为71.01%，与祝丙华[8]等报道的75.64%的基本一致，3年间构成比稳定，无明显上升或下降趋势。但血液来源标本在2020年明显上升，可能与临床送检率升高相关。

3年的体外药敏试验结果显示，下呼吸道来源的KPN对多种临床常用抗菌药物的耐药率较高，且2018年后逐年上升趋势明显。氟喹诺酮类抗菌药物作为广谱抗菌药物，往往作为治疗呼吸道感染的首选药物，而抗菌药物的耐药率往往与其使用强度呈正相关，故喹诺酮类抗生素耐药率已接近90%，明显高于陈龙等[9]的报道,说明不同地区KPN 的耐药率有所差异。2018年CHINET 数据显示国内KPN 对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为25.0%和26.3%[10]，本研究中KPN 对亚胺培南和美罗培南的耐药率远高于全国水平。头孢菌素类抗菌药物在老年患者的下呼吸道感染中应用频率也较高，而本研究中此类抗菌药物的耐药率也基本在80%以上。上述抗菌药物耐药程度均较高，已不适合临床经验性用药。头孢他啶-阿维巴坦是一种新型头孢菌素- 内酰胺酶抑制剂复合剂，国外有研究表明其可明显改善患者临床症状，尤其是降低医院病死率[11]。老年患者合并肾功能不全比例较高，氨基糖苷类抗菌药物因其耳毒性及肾毒性的限制了其在临床的广泛应用，3年间阿米卡星及庆大霉素的耐药率稳步下降。但杨菊等[12]的研究表明硫酸依替米星在老年患者中安全性较好，可适当应用。替加环素是最新的四环素类抗菌药物，只有发生极其显著的突变才有可能导致细菌对替加环素的耐药，因而替加环素目前被认为是一种具有高效、广谱抗菌活性的抗菌药物。碳青霉烯类抗菌药物耐药的肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae,CRKP）是临床治疗难点，贾雪冬[13]等研究表明替加环素对CRKP有一定治疗价值。

KPN 已成为老年病房内重要院内感染致病菌，并且下呼吸道来源的KPN 呈高度耐药状态。目前高毒力株在全世界范围内均有报道[14-15]，若高毒力株发生严重耐药会大大提高治疗难度，增加老年患者死亡率。因此对耐药严重的抗菌药物应加强管理，通过联合使用、限制使用、轮替使用等方法延缓耐药产生，并且应重视体外药敏试验结果，避免盲目经验性用药。代芳芳等[16]认为不同药物对不同产酶型别CRKP 效果不同，推荐在常规检验工作中对CRKP 进行产酶表型进行确认。故治疗老年患者下呼吸道KPN 相关感染时，需根据患者情况及体外药敏试验结果等给出合理的治疗方案，挽救危重患者，降低死亡率，最大程度让患者获益。