伴或不伴抑郁症状对精神分裂症患者认知功能影响的对照研究

伍珊珊 张永东

精神分裂症是一种复杂的、严重的慢性精神疾病，具有高度遗传性、高发病率及高致残率[1]。认知功能损伤是精神分裂症的核心症状之一，涉及工作记忆、注意和执行功能等，大多发生在精神分裂症患者第一次临床症状发作之前，并且可以长期存在，影响其长期预后及社会功能[2]。抑郁症状在精神分裂症中十分常见，几乎约25%的精神分裂症患者经历过抑郁障碍，还有更多的患者处于亚阈下的抑郁状态，伴随抑郁症状给患者带来了更重的负担，增加了他们的痛苦，在全球范围内，精神分裂症患者的幸福感低于普通人群。抗精神病药是精神分裂症治疗的基石，主要针对的是阳性症状，大部分新型抗精神病药可能有抗抑郁的作用，但单用时似乎并不能改善抑郁症状[3]，临床上也更倾向于联合用药。有研究表明在精神分裂症伴轻度抑郁症状患者中辅助使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)类药物，可以显著改善患者的抑郁症状[4]。联用抗抑郁药可能对这类患者有一定的益处。本研究旨在探究伴或不伴抑郁症状对精神分裂症患者认知功能影响的差异。

1 对象与方法

1.1 对象 选取来自青岛市精神卫生中心2019年6月～2020年6月的住院患者。纳入标准：(1)符合美国精神障碍诊断与统计手册第5版(DSM-V)中精神分裂症的诊断标准；(2)年龄18～60岁；(3)理解沟通内容并能完成测验者。排除标准：(1)曾应用抗抑郁药或心境稳定剂;(2)器质性疾病所致精神障碍或伴心血管、肝、肾等疾病者；(3)精神发育迟滞者；(4)有视觉、听觉受损及神经系统疾病者；(5)妊娠及哺乳期妇女。共收集精神分裂症患者60例，采用卡尔加里精神分裂症抑郁量表中文版(Chinese Version of Calgary Depression Scale for Schizophrenia，CDSS-C)评估其抑郁症状，并由此分成不伴抑郁组(CDSS-C<6分)和伴抑郁组(CDSS-C≥6分)[5]。精神分裂症不伴抑郁组共入组30例，男14例，女16例；平均年龄(41.47±9.15)岁；平均受教育年限(11.63±2.43)年；平均病程(14.80±9.53)年；平均住院数(8.37±8.39)次。精神分裂症伴抑郁组30例，男13例，女17例；平均年龄(42.33±7.96)岁；平均受教育年限(11.83±2.12)年；平均病程(15.53±7.20)年；平均住院数(9.63±5.67)次。两组间性别组成、年龄、受教育年限、病程、住院次数等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 采用自制一般状况调查表，收集所有入组对象的性别、年龄、受教育年限、病程、住院次数等一般资料。

1.2.2 症状评估 分别在基线时及治疗后第8周末采用CDSS-C评估抑郁症状，同时使用阳性与阴性症状量表(Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS)评估临床症状、可重复性成套神经心理状态测验(Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsycholo-gical Status，RBANS)评估认知功能。

1.2.2.1 CDSS-C 卡尔加里精神分裂症抑郁量表(Calgary Depression Scale for Schizophrenia，CDSS) 最早是由Addington等在20世纪90年代初提出，主要用来评定精神分裂症患者的抑郁程度。该量表一共包含9个条目，分别是：抑郁情绪，绝望感，自我贬低，罪感性牵连观念，病理性罪恶感，晨间抑郁，早醒，自杀，观察到的抑郁表现。每个条目有4个可能的答案。分值为0～27分，分数越高表明抑郁程度越重，一般以6分作为判断是否伴有抑郁症状的界定值，中文版CDSS的信效度已得到检验，可以有效地识别精神分裂症的抑郁症状[5]。

1.2.2.2 PANSS 该量表用来评判精神分裂症症状的严重程度，由阳性症状量表、阴性症状量表和一般精神病理量表组成，共30项，每项使用1～7分的7级评分法，分数越高表明症状越严重。

1.2.2.3 RBANS 由Randolph等编制，涵盖认知功能的即刻记忆、视觉广度、言语功能、注意、延时记忆5个维度。该测验包括12个分测验：词汇学习(0～40分)，故事复述(0～24分)，图形临摹(0～20分)，线条定位(0～20分)，图画命名(0～10分)，词语流畅性(0～40分)，数字广度(0～16分)，编码测验(0～89分)，词汇回忆(0～10分)，词汇再认(0～20分)，故事回忆(0～12分)，图形回忆(0～20分)。其中词汇学习和故事复述反映即刻记忆，图形临摹和线条定位反映视觉广度，图画命名和语言流畅性反映言语功能，数字广度和编码测验反映注意，词汇回忆、词汇再认、故事回忆和图形回忆反映延时记忆。完成后根据美国常模将原始分转换成量表分。分数越低，认知功能损害越严重。

1.2.3 药物治疗 对精神分裂症不伴抑郁症状的患者应用奥氮平片(规格5 mg)治疗，10 毫克/次，1次/日；对精神分裂症伴抑郁症状的患者在应用同等剂量的奥氮平片的基础上，联用盐酸舍曲林片(规格50 mg)治疗，50 毫克/次，1次/日。两组患者均连续治疗8周。

1.2.4 统计学方法 运用SPSS 25.0进行数据分析。组间连续变量资料比较使用t检验，分类资料使用卡方检验，探索精神分裂症患者的抑郁症状与认知功能的相关性使用相关性分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后两组CDSS-C、PANSS、RBANS评分比较 治疗前，伴抑郁组CDSS-C评分、PANSS阴性症状分高于不伴抑郁组(P<0.05)，PANSS阳性症状分以及RBANS总分及即刻记忆、视觉广度、言语功能、注意和延时记忆维度分均低于不伴抑郁组(P<0.05)。治疗后，伴抑郁组CDSS-C总分、PANSS阴性症状分均较治疗前降低(P<0.05)，RBANS视觉广度分较治疗前升高(P<0.05)；且两组PANSS总分及阳性症状分、一般精神病理分均较各自治疗前降低，两组RBANS总分及即刻记忆、注意和延时记忆分均较各自治疗前升高(P<0.05)。治疗后，伴抑郁组CDSS-C评分高于不伴抑郁组(P<0.05)，PANSS阴性症状分和RBANS视觉广度、言语功能分低于不伴抑郁组(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后两组CDSS-C、PANSS、RBANS评分比较

续表1

2.2 治疗前后两组CDSS-C、PANSS、RBANS评分差值比较 治疗后，伴抑郁组CDSS-C、PANSS、RBANS评分与治疗前的差值均高于不伴抑郁组(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后两组CDSS-C、PANSS、RBANS评分差值比较

2.3 抑郁症状与认知功能相关性分析 治疗前，伴抑郁组CDSS-C评分与RBANS总分及即刻记忆、视觉广度、言语功能、注意和延时记忆维度分均呈负相关(P<0.05)。见表3。

表3 抑郁症状与认知功能相关性分析

3 讨论

精神分裂症被称为“精神癌症”，其特征不仅是精神病理症状，还包括医学共病、加速衰老、寿命缩短、认知障碍和心理社会残疾[6]。新型抗精神病药物的出现能够更好地治疗患者的临床症状，但是其功能预后似乎并没有得到很大的改善，越来越多的研究开始关注患者的心理健康及功能恢复。大部分认知功能损伤在精神分裂症患者首次症状发作前就已经存在，影响认知功能的因素有很多，主要有精神症状、病程、抗精神病药物剂量、服药依从性、代谢综合征等，改善认知功能可以显著提高患者的功能预后、生活质量等[7]。抑郁症状是精神分裂症中不同于阴性症状的一个症状维度，疾病的不同时期伴发抑郁症状的患病率不同，其中急性期可高达60%，而在首次症状发作后发病率在20%～50%不等[8]。伴或不伴抑郁症状对精神分裂症患者认知功能的影响是否具有差异性，这个疑问尚未有定论。

本研究的结果表明无论伴或不伴抑郁症状，精神分裂症患者的认知功能均有各个维度的损伤，且伴抑郁症状者的认知功能损伤更严重，这与既往的研究结果一致[9]。给予奥氮平治疗后，不伴抑郁组的精神症状和整体认知功能均有一定程度的改善，但在视觉广度和言语功能方面改善不明显。有研究发现奥氮平等第二代抗精神病药对精神分裂症患者的认知功能有一定的治疗作用[7]，但目前对于抗精神病药改善认知功能的治疗作用尚有争议，且这种作用受到药物剂量、用药时间、服药依从性等方面的影响。而国内外也有多项研究认为认知功能的改善与精神症状的改善有关[10～12]。治疗后，伴抑郁组的精神症状和不同维度的认知功能也得到改善，且改善程度较不伴抑郁组更明显，这可能提示对于此类患者，在使用抗抑郁药物治疗抑郁症状后，可能会促进其精神症状的缓解和认知功能的恢复。对伴抑郁组治疗前的CDSS-C评分与RBANS评分进行相关性分析后发现，CDSS-C评分与RBANS总分及各个因子评分均呈负相关，这与Settem VVJ等[13]的研究结果相似，进一步证实了抑郁症状对精神分裂症患者的认知功能有一定的负面影响，治疗抑郁症状对改善认知功能有一定的增益效应。这提示应该更加关注精神分裂症伴随抑郁症状的患者，可以尝试在进行抗精神病药物治疗的同时，辅助加用抗抑郁药如舍曲林治疗抑郁症状，从而进一步帮助患者改善精神症状和认知功能。

抑郁症状作为精神分裂症的一个症状组成部分，其特点主要表现为绝望感、无助感和精神运动性迟滞，同时与妄想内容相互影响，使得这类患者的病程一般较长，且更易复发[14]。另外，伴抑郁症状的精神分裂症患者自杀风险非常高[15]，抑郁症状可能是精神分裂症患者自杀的重要危险因素。尽管精神分裂症患者的抑郁症状在临床上如此重要，目前对其潜在的神经生物学机制仍知之甚少。国外有学者提出，特定脑区(如前额叶皮层)的多巴胺能神经传递功能障碍与抑郁症状和认知功能障碍有关[2]，这可能有助于解释本研究中抑郁症状与认知功能的相关性。也有人认为谷氨酸能系统也参与了抑郁症状和认知功能损伤的过程。一项为期10周的随机双盲对照研究发现，在氯氮平中辅助使用米诺环素后，对特定的认知功能(如工作记忆领域)和抑郁情绪有着较为显著的改善效果[16]。米诺环素是合成四环素衍生物，可以通过GluR1 AMPA受体亚型的膜定位增加谷氨酸能活性。

精神分裂症早期的抑郁症状是未来自残、自杀行为的重要预测因子，及早识别并干预精神分裂症的抑郁症状可以改善其功能预后[8]。目前对这方面的研究较少，尽管有证据支持对精神分裂症伴发抑郁患者使用抗抑郁药有一定的益处，且并没有使患者的精神症状恶化[17]，但就是否应该对该类患者使用抗抑郁药仍有不同的声音。有学者认为，对于精神分裂症伴抑郁症状的患者，应谨慎联用抗抑郁药，在使用足量足疗程新型抗精神病药仍不能改善抑郁症状后，联用抗抑郁药或心境稳定剂能获得较大的收益[18]。同时近年来越来越多的研究发现，物理治疗如重复经颅磁刺激(rTMS)、心理治疗如基于正念的认知疗法(MBCT)等对精神分裂症患者的抑郁症状及认知功能有较好的疗效，可以考虑在临床上推广使用。

本研究有一定的局限性，首先，样本量相对较小，研究期较短，没有对治疗后的伴抑郁组患者进行较为长期的随访，无法判断治疗抑郁症状对改善认知功能的增益效应是否具有持久性，对研究结果应谨慎解释。其次，没有对伴抑郁组进行药物治疗分组对照研究，不能更充分说明抑郁症状对精神分裂症患者认知功能的影响，会在下一步研究中进一步完善。总之，本研究发现对精神分裂症患者，伴或不伴抑郁症状，其认知功能损伤程度不同，伴抑郁症状者其认知功能可能损伤更严重，且抑郁症状减轻后对认知功能的恢复具有一定的增益效应，这提示应该更加关注这类患者，加大力度研发辅助用药以改善抑郁症状。在未来需要进行大样本、前瞻性随访对照研究探索抑郁情绪对精神分裂症患者病程、精神症状和功能预后等方面的影响，探究抑郁症状与精神症状及认知功能之间相关联的神经生物学机制，推进相关辅助药物的研发，优化个体化治疗。