基于加速康复外科理念的多模式镇痛在经尿道前列腺电切术中的应用

李朝玉 王 丹 钟 明 张 敏 王体芬▲

1.四川省内江市第二人民医院麻醉科，四川内江 641000；2.内江市卫生与职业技术学院，四川内江 641000

加速康复外科是围术期通过循证医学证据优化的处理措施，术后疼痛能够引起机体的应激反应，甚至引起器官的功能障碍，导致并发症的发生[1-2]。目前临床镇痛多采用术后静脉镇痛泵的方式进行镇痛，但其在低浓度时难以达到良好的镇痛效果，而随着其给药量的增加，由镇痛药物引起的不良反应增多，甚至发生麻醉药物相关的并发症，影响患者术后的康复进程[3-4]。多模式镇痛是指应用多种镇痛药物及镇痛手段相结合的镇痛方式，在镇痛过程中不仅采用多种药物联合，而且也采用多种镇痛方式联合，相对于单一模式的镇痛，具有更好的效果和更高的安全性[5-6]。本研究选取四川省内江市第二人民医院收治的160例前列腺增生拟行前列腺电切术患者作为研究对象，探讨基于加速康复外科理念的多模式镇痛在经尿道前列腺电切术中的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2018年12月四川省内江市第二人民医院收治的160例前列腺增生拟行前列腺电切术患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组与观察组，每组各80例。对照组患者年龄69～84岁，平均（74.2±4.1）岁；病程4～11年，平均（5.3±1.6）年；前列腺体积35～80 mL，平均（54.8±4.6）mL；残余尿量56～140 mL，平均（106.2±14.6）mL。观察组患者年龄71～86岁，平均（74.9±4.3）岁；病程5～10年，平均（5.5±1.3）年；前列腺体积37～79 mL，平均（55.1±4.4）mL；残余尿量53～132 mL，平均（103.7±12.9）mL。两组患者的性别、年龄、病程、前列腺体积、残余尿量等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，研究内容均经患者或家属知情同意。纳入标准：①患者经超声、直肠指诊诊断为前列腺增生；②药物治疗无效的患者；③患者有不同程度尿路梗阻症状，残余尿量＞50 mL；④患者前列腺症状评分（I-PSS）＞20分；⑤患者美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；⑥患者无精神及意识障碍，能够配合完成相关评估。排除标准：①前列腺癌或内皮瘤患者；②合并尿路感染者；③合并下尿道畸形者；④合并严重心肺疾病或凝血功能障碍者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入室后开通静脉通道，常规监测血压、心率、心电图、血氧饱和度及脑电双频指数（BID），面罩吸氧，咪达唑仑0.04 mg/kg，注射用顺式阿曲库铵1.5 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，依托咪酯注射液2 mg/kg，麻醉诱导，诱导成功后气管插管机械通气，持续泵入丙泊酚4～6 mg/（kg·h），间断静推舒芬太尼及阿曲库铵，维持BIS 在40～60，行前列腺电切术，手术结束时停用丙泊酚。

1.2.2 镇痛方法 对照组患者术后采用常规静脉镇痛泵镇痛，采用舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司；生产批号：20160924）0.15 mg+地佐辛（扬子江药业集团有限公司；生产批号：180427）15 mg+托烷司琼（瑞阳制药有限公司；生产批号：20170806）10 mg，加入生理盐水至200 mL，3 mL/h 背景量持续泵入，追加计量锁定时间为30 min，追加剂量为1.5 mL。观察组患者采用基于快速康复理念的多模式镇痛，麻醉开始前使用0.5%丁卡因（天台山制药有限公司；生产批号：20161107）30 mL 经尿道表面麻醉，减少操作时对尿道粘膜刺激，静脉注射氟比洛芬（泰德制药有限公司；生产批号：20160812）50 mg，手术结束后再次给予丁卡因30 mL尿道表面麻醉，减少术后尿管对尿道粘膜刺激，氟比洛芬50 mg 静脉推注，术后采用静脉镇痛泵镇痛，给药方案同对照组。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的膀胱痉挛发生情况、视觉模拟量表（VAS）评分、非甾体类镇痛药物用量、镇痛药物不良反应发生情况及术后恢复情况。①术后膀胱痉挛发生情况：术前同患者详细沟通，膀胱痉挛表现为膀胱区间歇性或痉挛性疼痛，可伴有或不伴有导尿管周围溢尿[7-8]。②VAS评分：分值0～10分，包括患者所内感受的最小和最大疼痛强度，其中0分为无疼痛，10分为最大疼痛强度[9-10]。③镇痛药物用量及不良反应。观察两组患者术中及术后非甾体类镇痛药物用量，镇痛药物的不良反应观察指标包括消化道症状（恶心、呕吐）、头晕、头痛、嗜睡、烦躁、呼吸抑制[11-12]。④术后恢复情况。观察两组患者术后下床活动时间、排气时间及出院时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后膀胱痉挛发生情况及VAS评分的比较

观察组患者术后膀胱痉挛发生次数少于对照组，持续时间短于对照组，VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者术后膀胱痉挛发生情况及VAS评分的比较（）

表1 两组患者术后膀胱痉挛发生情况及VAS评分的比较（）

组别例数 膀胱痉挛次数（次）膀胱痉挛平均时间（min）VAS评分（分）对照组观察组t值P值80 80 1.94±0.4 1.02±0.2 5.462 0.002 24.6±5.7 17.4±4.3 4.158 0.007 3.7±0.4 2.1±0.3 4.716 0.005

2.2 两组患者非甾体类镇痛药物用量的比较

观察组患者术中、术后及总非甾体类镇痛药物用量均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者非甾体类镇痛药物用量的比较（μg，）

表2 两组患者非甾体类镇痛药物用量的比较（μg，）

组别例数 术中用量 术后用量 总用量对照组观察组t值P值80 80 70.3±11.4 56.2±8.3 7.224 0.000 170.5±21.6 120.8±12.7 8.906 0.000 241.3±29.8 175.9±11.3 11.417 0.000

2.3 两组患者镇痛药物不良反应发生情况的比较

观察组患者术后镇痛药物不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者镇痛药物不良反应发生情况的比较（n）

2.4 两组患者术后恢复情况的比较

观察组患者术后下床活动时间、排气时间及出院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者术后恢复情况的比较（）

表4 两组患者术后恢复情况的比较（）

组别例数 下床活动时间（h） 排气时间（h） 出院时间（d）对照组观察组t值P值80 80 21.6±2.8 17.9±2.4 5.124 0.004 37.6±4.9 31.3±4.2 4.374 0.006 8.4±1.6 7.2±1.3 3.912 0.007

3 讨论

加速康复外科是采用循证医学证据支持的技术手段改进患者康复进程的治疗措施，促进患者术后康复的过程，尤其对于老年患者，术后加速康复能够有效降低并发症的发生，改善预后[13-14]。术后镇痛是减少术后患者不适症状，促进患者恢复的有效手段，前列腺增生多为老年患者，对手术及镇痛药物的耐受力差，因此在术中及术后康复过程中，采用多模式的镇痛方法，能够减少麻醉及术后镇痛带来的不良影响，促进患者的康复[15]。

近年来临床围术期镇痛多采用芬太尼等阿片类药物，术后间断给药，静脉持续泵入的模式，虽然能够起到良好的镇痛效果，但应用阿片类药物带来的不良反应也较为常见，如术后恶心、头晕、嗜睡等情况时有发生[16]。而且术中采用全身给予镇痛药，局部手术刺激引起的神经-内分泌反应并不能完全阻断，仍然能够引起患者术中的应激反应。本研究采用术中及术后丁卡因尿道表面麻醉及静脉推注氟比洛芬镇痛，复合术中间断给予芬太尼及术后镇痛泵镇痛。结果显示，观察组患者术中、术后及总非甾体类镇痛药物用量均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者术后镇痛药物不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示多模式镇痛能够减少术中及术后非甾体类镇痛药物的使用，在发挥有效镇痛的同时，能够降低单药的用量，减少不良反应的发生[17-18]。术中及术后采用丁卡因进行尿道黏膜麻醉，能够阻断术中操作及术后导尿管对尿道黏膜的刺激，减少不良刺激引起的应激反应。术中及术后的疼痛刺激能够引起心血管系统、消化系统的应激反应，甚至引起血流动力学的不稳定以及消化道黏膜的急性损伤，局部黏膜阻滞能够最大限度地减少术中及术后应激反应的发生。本研究结果显示，观察组患者术后膀胱痉挛发生次数少于对照组，持续时间短于对照组，VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），同局部的表面麻醉后能够减轻对尿道和膀胱的直接刺激有关，能够减少术后患者的不适，减少膀胱痉挛的发生[19]。比较两组患者舒芬太尼的用量及不良反应，对照组患者的芬太尼用量明显高于观察组，两组患者的不良反应主要是恶心、呕吐等消化道症状和头晕、头痛等脑血管症状，未发生呼吸抑制等严重不良反应，提示两种镇痛模式都较为安全，但多模式镇痛能减少芬太尼的用量，减少不良反应的发生。本研究结果还显示，观察组患者术后下床活动时间、排气时间及出院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示多模式镇痛能够促进患者术后的恢复，加速患者的康复过程。

综上所述，多模式镇痛能够提高前列腺电切术的镇痛效果，减少术中及术后非甾体类镇痛药物的用量，减少不良反应，促进患者早期下床活动和器官功能恢复，缩短住院时间，能够在患者的快速康复中起到促进作用。