腹腔镜胃肠道手术患者术中双下肢抬高联合3M升温仪预防DVT的作用

海华 张淑利

随着腹腔镜技术的发展，胃肠外科手术也得到迅速提升，腹腔镜手术后下肢深静脉血栓形成（DVT）是术后严重并发症。普通人群中，下肢DVT年发病率约为67/10万［1］；腹部外科术后发生率为15%～19%［2］。有研究表明年龄≥60岁、糖尿病、肿瘤、感染、BMI≥24是胃肠外科下肢DVT的重要危险因素［3］。现有研究表明气压泵治疗及下肢抬高可有效减少下肢DVT的形成［4］。而围术期下肢DVT可导致下肢疼痛，活动受限，严重时可引起下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发紫、皮温低伴有水疱足背动脉搏动消失和体温升高等。如处理不及时，可发生静脉性坏疽甚至休克；静脉栓子一旦脱落，可造成致死性肺栓塞，因此做好围术期下肢DVT的预防尤为重要。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2017年1月至2019年10月本院行腹腔镜胃肠道手术治疗患者198例，男120例，女78例；年龄39～85岁，平均年龄（62.32±9.67）岁。（1）纳入标准：①术前检查结果符合胃肠道疾病，可行限期或择期手术治疗；②可行腹腔镜手术治疗；③术前无凝血功能障碍疾病；④ 无严重内科疾病，且能耐受腹腔镜手术。排除标准：①肿瘤远处转移；②术前相关检查评估不可行手术者。本项目经本院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。按术中血栓预防方法分为四组。A组应用双下肢抬高联合3M升温仪（n=55），B组应用双下肢抬高（n=51），C组应用3M升温仪（n=48），D组为对照组（n=44，不采用双下肢抬高及3M升温仪），四组患者基线资料见表1。

1.2 方法 （1）双下肢抬高：手术前采用双分腿30°位，手术电动床（山东康尔健）将双下肢抬高且与患者上身成30°夹角。（2）3M升温仪治疗：采用上海聚慕医疗器械公司生产的3M Bair Hugger775升温仪，设置好参数（温度为37℃），然后固定于腓肠肌两侧。分别对四组患者0 h，24 h，48 h，72 h，120 h及＞120 h进行下肢DVT形成情况监测，此后复查1次/3 d，直至出院。所有手术患者均于手术结束后24 h开始皮下注射低分子肝素钙，100 U/（kg·次），1次/24 h。（3）彩色多普勒诊断标准：①静脉管腔不能被压闭；②血管腔内为低回声或者无回声；③血栓段静脉内完全无血流信号或仅探及少量血流信号；④脉冲多普勒显示无血流或频谱不随呼吸变化。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件。计量资料以（±s）表示，多组间采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD检验；计数资料采用χ2检验。多组比较采用单因素方差分析，两两比较采用P值校正。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 各组患者基线资料

2 结果

各组腹腔镜胃肠道手术后下肢DVT情况：A组形成率最低（7.3%），其次为B组（15.7%）、C组（18.8%），D组最高（38.6%），4组间比较差异有统计学意义（P=0.001）；且A组明显低于D组（P＜0.001）、B组明显低于D组（P=0.013）、C组明显低于D组（P=0.026）。见表2。

表2 各组各时间点患者下肢DVT形成比较

3 讨论

围术期下肢DVT可致多种并发症，如下肢肿胀、疼痛，严重者可引起肢体缺血性坏死和致死性肺栓塞。腹腔镜胃肠道手术在腹部外科得到较为广泛的应用。有研究表明腹腔镜术后可发生下肢DVT［5］，可能是由于腹腔镜手术建立气腹后，腹腔内气压大于下肢静脉血液回流压，继而造成静脉血流动力学发生改变，下肢静血流减慢、扩张、管内压力增高、静脉淤滞、血液黏度增加及血液凝固性增高等。保暖护理的原理在于改善血液循环［5］；手术进程中腿部裸露，有较大几率造成下肢过冷从而形成深静脉血栓［6］。全身麻醉诱导后1 h由于末梢循环扩张易导致再分布性低体温，术前30～60 min预保温，可减少术中核心体温的下降，有效阻止麻醉诱导后再分布性低体温。研究发现，预防术中低体温四肢加温比对躯干加温更有效，加温式弹力袜能有效预防术中DVT的发生［7］。

本资料中，各组下肢DVT发生的高峰时段在术后24～72 h，考虑与术中气腹、体位、手术应激刺激、手术时间、术中出血量及麻醉药物的影响等有关，这些影响因素均通过改变血流速度、刺激血管内皮等在术后24～72 h内诱发下肢DVT；术后120 h后各组差异无统计学意义，与创伤和手术相关的应激刺激明显减弱相关；因此，手术应激刺激是术后24～72 h下肢DVT的主要因素，术中预防措施尤为关键。

本资料结果显示，应用双下肢抬高联合3M升温仪下肢DVT低于其余各组，表明本预防措施有效。可能是由于“斜坡位”30°夹角可最大程度增加股总静脉峰流速，从而达到预防下肢DVT［8］。3M升温仪组下肢DVT形成率明显低于对照组，表明下肢保温措施同样可以减少术后下肢DVT，在机体耐受范围内应用3M升温仪对小腿加热，血管在适宜的温度内舒张，血液流速增加，凝血因子的聚集及血管内膜的黏附降低，进而促进静脉血液回流，降低血栓的发生率。