中青年维持性血液透析患者轻度认知功能损害与透析间低血压的相关性分析

黄艳玲 陈永华 袁利 王锋*

维持性血液透析患者多合并认知功能损害［1］，轻度认知功能损害，是一种痴呆前状态；维持性血液透析患者出现的透析间低血压，是指血透过程中因血流动力学不稳定出现低血压，导致心、脑等重要脏器并发症发生［2］。轻度认知功能损害和透析间低血压在维持性血液透析患者中均不少见，尤其是在30～50岁的中青年患者，但两者之间的关联研究并不多见，本文探讨中青年维持性血液透析患者透析间低血压与认知功能损害的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年6月至2019年6月上海市第八人民医院收治的维持性血液透析的中青年患者78例进行回顾性研究，其中男48例，女30例；平均年龄（41.2±8.4）岁；其原发疾病，慢性肾小球肾炎29例，糖尿病肾病24例，高血压肾病15例，多囊肾4例，不明原因6例；均采用聚砜膜透析器进行透析，面积1.3 m2，血流量200～280 ml/min，使用标准碳酸氢盐透析液，透析液流量为500 ml/min，透析时间4 h/次，3次/周。（1）纳入标准：①年龄30～50岁；②入组前血肌酐≥707.2 mmol/L；③自愿签署知情同意书。（2）排除标准：①近3个月内出现过严重感染、心力衰竭；②合并精神疾病或智力低下无法配合完成量表者；③合并恶性肿瘤；④近3个月曾使用糖皮质激素或免疫抑制剂。

1.2 认知功能评定与分组 采用简易智力状态检查（MMSE），根据蒙特利尔认知评估量表（MoCA），由两位神经内科医师分别对所有患者进行认知功能评定，若两者判定不同，则由第3位医师进行裁定。根据MMSE量表不同文化程度人群划界分值，文盲≤17分、小学≤20分、中学及以上≤24分判定为痴呆；在划分为非痴呆人群中，根据MoCA划界分值，＜26分判定为认知功能损害［3］。评定为轻度认知功能损害者作为观察组共31例，认知功能正常者作为对照组共47例。

1.3 透析间低血压的判定 患者维持性血液透析期间，收缩压最低值＜90 mmHg，或出现低血压相关症状需要输生理盐水或葡萄糖，则认为出现透析间低血压，若患者在10次透析期间低血压出现次数≥2次，则判定为透析间低血压。

1.4 观察指标 主要临床资料，如年龄、性别、受教育程度、是否合并糖尿病、透析总时间，血红蛋白、血清白蛋白、血脂四项、血清尿酸（UA）、C反应蛋白（CRP）等各项血液指标。

1.5 统计学方法 采用SAS 8.0统计软件。符合正态分布计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料及各项血液指标结果比较 见表1。

表1 两组患者的临床资料及各项血液指标结果比较（±s）

表1 两组患者的临床资料及各项血液指标结果比较（±s）

组别 观察组（n=31）对照组（n=47）t或χ2值P值年龄 41.9±8.9 40.8±8.0 1.094 0.211性别（男/女） 19/12 29/18 0.001 0.971透析时间（月） 35.8±15.4 21.4±10.3 6.732 0.002合并糖尿病［n（%）］ 16（56.61） 10（21.28） 7.736 0.005受教育程度［初中及以上，n（%）］26（83.87） 38（80.85） 0.116 0.734透析间低血压［n（%）］ 14（45.16） 5（10.64） 12.083 ＜0.001血红蛋白（g/L） 101.3±14.5 105.4±15.4 0.973 0.243血清白蛋白（g/L） 38.4±6.5 41.3±7.2 0.764 0.487 TC（mmol/L） 4.9±1.0 4.8±0.8 0.298 0.873 TG（mmol/L） 3.8±0.8 3.9±0.9 0.389 0.773 LDL（mmol/L） 2.6±0.4 2.4±0.6 0.514 0.634 HDL（mmol/L） 1.1±0.1 1.0±0.1 0.465 0.593血清UA（mmol/L） 573.3±90.4 467.3±83.4 4.953 0.039 CRP（ng/ml） 4.75±1.02 4.24±0.78 5.431 0.019

2.2 认知功能损害因素的逐步Logistic回归分析 低血压、糖尿病、血清UA水平是维持性血液透析中青年患者发生轻度认知功能损害的重要危险因素。见表2。

表2 认知功能损害因素的逐步Logistic回归分析

2.3 维持性血液透析患者MoCA得分与主要危险因素的相关性分析 维持性血液透析患者MoCA得分与透析间低血压的发生率呈负相关（P＜0.001）。

表3 维持性血液透析患者MoCA得分与主要危险因素的相关性分析

3 讨论

维持性血液透析患者常合并高血压、糖尿病、微炎症状态等并发症，加之患者的肾功能严重低下，使患者的血管和微血管发生病变，易引起脑血管供血不足，发生认知功能损害。轻度认知功能损害，是介于痴呆和正常老年神经功能退化间的一种认知缺损的状态，若病情进展可逐渐演变为痴呆，如及时干预则会稳定，甚至出现好转［4］。因此，尽早对维持性血液透析中青年患者的认知功能进行预防性干预尤为重要。

MMSE和MoCA是早期筛查轻度认知功能损害的重要手段，且MoCA 优于 MMSE［5］。本资料结果显示，轻度认知功能损害患者的透析时间、合并糖尿病比例、透析间低血压的发生率、血清UA和CRP水平与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），这可能与患者的微炎症状态以及糖尿病导致的微循环功能障碍有关。UA等毒素未及时清除，引起体内低水平的反复的炎症反应，导致CRP等炎症细胞因子升高，可能与患者认知功能损害有关。因此，UA、CRP、合并糖尿病等均可能是维持性血液透析患者发生轻度认知功能损害的危险因素，并通过炎性反应损伤血管内皮细胞，加速患者动脉粥样硬化，导致脑血管病变，促使认知功能损害的发生、发展。

本资料中两组患者透析间低血压发生比例比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。透析间低血压，其发生机制与透析超滤有关。透析过程脱水较快、较多，常导致细胞外液的减少，循环血量不足进而导致脑血供下降；且当透析间低血压发生时，多使得血透无法顺利进行，从而导致透析不充分，进一步加剧毒素蓄积，均可能损害患者的认知功能［6］。通过逐步Logistic回归分析发现，透析间低血压、合并糖尿病等是维持性血液透析中青年患者发生轻度认知功能损害的重要危险因素，MoCA量表得分与透析间低血压的发生比例呈负相关。作者认为，当维持性血液透析的患者合并糖尿病时，其透析间低血压的发生率会大幅提高；透析过程发生低血压，易引起患者脑血供不足，导致脑慢性缺血、缺氧，从而导致认知功能损害。因此，作为相对可控的危险因素，透析过程应时刻监测血压，减少透析间低血压的发生，可以预防、稳定甚至改善维持性血液透析患者轻度认知功能损害。