胆总管探查一期缝合对胆总管结石术后患者肠道功能恢复及疗效观察

郑金凯，胡长松

滨海县中医院普外科，江苏 滨海 224500

胆总管结石（CBDS）是一种外科常见病，是发病率第二的胆道系统疾病，其发病原因主要和胆道感染、胆汁分泌不畅以及胆汁成分异常等因素有关，早期病情隐匿，后期可能导致急性胆管炎，严重者甚至危及患者生命［1］。及早发现并取出胆总管结石有助于解除病痛和潜在并发症。近年来随着内镜技术的发展和广泛应用，腹腔镜下胆总管探查取石术（CBDS）因具有手术创伤小，病人恢复快等优点成为治疗胆总管结石的主要方法［2］，LCBDE的闭合方式又以一期缝合和T管引流两种方式最常见，T管引流虽然可以预防胆总管结石术后胆总管的狭窄和胆漏，但T管的放置可能导致患者恢复时间延长及其他感染，本研究通过比较一期缝合和T管引流的优劣，探讨胆总管探查一期缝合对胆总管结石术后患者肠道功能恢复及疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月—2019年12月滨海县中医院普外科收治的82例胆总管结石患者，其中43例行腹腔镜下胆总管探查并一期缝合纳入观察组，39例行腹腔镜下胆总管切开并T管引流纳入对照组。观察组男性24例，女性19例，年龄36～69岁，平均年龄（44.72±3.69）岁，平均病程（7.29±3.12）年，胆总管结石平均直径（1.19±0.42） cm；对照组男性22例，女性17例，年龄34～68岁，平均年龄（42.81±4.48）岁，平均病程（8.14±3.54）年，胆总管结石平均直径（1.02±0.36）cm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）患者术前诊断为胆总管结石，且经过CT、核磁共振检查确诊；（2）胆总管直径＞9 mm；（3）腹腔镜手术治疗完成，临床资料完整。排除标准：（1）伴有严重肝肾功能不全、免疫系统疾病、凝血功能障碍、恶性肿瘤者；（2）肝内胆管结石者；（3）既往胆管取石、既往胆囊切除史者；（4）急性化脓性胆管炎、胆管扩张者。

1.2 治疗方法

观察组全麻后采用四孔法放置套管，暴露并分离胆囊三角，夹闭胆囊动脉及胆囊管并游离胆囊，内境下切开胆总管前壁胆道镜取石，确认胆总管内无结石残留，胆总管下段通畅，移除胆道镜，用4-0可吸收缝合线缝合胆总管切口，于距胆总管0.5 cm处结扎闭锁胆囊管，切除并取出胆囊后于文氏孔放置引流管。对照组同观察组进腹、取石、切除并取出胆囊，放置T管，用4-0可吸收缝合线缝合胆总管切口，确认胆总管切口无胆汁渗漏，于文氏孔放置引流管。

1.3 观察指标

手术时间、术中出血量、术后引流量、引流放置时间、住院时间、术后并发症，胃肠道生活质量指数（GIQLI）。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 21.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验或秩和检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2或Fisher精确检验；以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况对比

两组患者手术出血量和腹腔引流管放置时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；手术时间、术后引流量、住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者术后并发症对比

观察组和对照组的并发症例数分别为8例（18.6%）和8例（20.5%），两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 两组患者GIQLI评分对比

两组患者术前GIQLI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后1个月，术后3个月和术后半年的GIQLI评分比较，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 两组患者手术情况对比（±s）

表1 两组患者手术情况对比（±s）

组别观察组（n=43）对照组（n=39）tP手术时间(min)94.62±12.48 103.26±14.82-2.860 0.005手术出血量(ml)28.69±7.39 26.37±7.01 1.450 0.149术后引流量(ml)33.41±9.37 39.17±11.35-2.510 0.014引流放置时间(d)5.12±1.74 5.58±1.97-1.120 0.265住院时间(d)8.84±2.57 10.39±2.72-2.880 0.005

表2 两组患者术后并发症对比

表3 两组患者GIQLI评分对比（±s） 分

表3 两组患者GIQLI评分对比（±s） 分

组别观察组（n=43）对照组（n=39）tP术前72.42±6.73 73.83±5.27-1.050 0.298术后1个月92.83±3.72 88.12±5.83 4.400 0.000术后3个月127.16±7.30 114.21±8.12 7.610 0.000术后半年136.14±4.28 126.73±5.74 8.470 0.000

3 讨论

对于胆总管结石患者，常规腹腔镜下切开胆总管T管引流的治疗由于患者术后体内长时间留置T管，存在电解质失衡、消化液流失以及胆道感染的风险［3］。有研究表明［4］，胆总管探查一期缝合只需切开胆总管取石后行一期缝合，胆道镜也可以胆囊管为入路径，故部分患者无需行胆道切开，故创伤较少，术中出血量少，同时避免了T管置入导致的并发症。但当前胆总管探查一期缝合尚无统一的标准。

本研究显示，与T管引流相比胆总管探查一期缝合能显著的降低患者手术时间、术后引流量和住院时间。高胜等［5］在比较腹腔镜下胆总管探查术后一期胆道缝合与T管引流的区别中也发现一期胆道缝合能明显缩短病人术后住院时间，和本文结论相似。本文两组患者术后并发症的研究显示，虽然并发症的发生率没有显著差异，但观察组的胆漏有3例发生，而对照组为0，有研究显示［6］，胆漏是胆总管探查一期缝合的主要并发症，一般认为导致胆漏主要是医生的个人经验不足所致，一期缝合由于缝线脱落或胆道压力过高都会导致胆漏。张淼等［7］研究报道，胆总管探查并一期缝合的胆漏的发生率明显高于常规T管引流术后的胆漏发生率；而在胆管炎和感染的发生率上，胆总管探查并一期缝合则有明显的优势。在肠道功能恢复的比较中，胆总管探查并一期缝合的术后GIQLI评分在患者术后1个月，3个月和半年的比较中都显著优于T管引流，观察组的患者大多在术后1～3个月基本恢复正常的生活和饮食习惯［8］，生活质量更高，说明患者术后胃肠道恢复的更快更好。

综上所述，胆总管探查一期缝合比T管引流减少了手术时间和患者住院时间，能更快的恢复患者胃肠道功能，从而使患者恢复原有生活质量，减轻病人痛苦，具有临床推广价值。但相比较于T管引流，胆总管探查一期缝合的术后并发症总发生率没有明显减少，尤其是胆漏发生率较高，除了对医生个人缝合水平提出要求外，还需要进一步研究防止胆漏发生的方法。