五味甘露药浴汤散治疗类风湿性关节炎的临床观察

多吉次旺 孔珍珍 赵维君

西藏自治区昌都市藏医院预防保健科 西藏昌都 85400

类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）是临床常见的自身免疫性疾病，以受累关节的肿胀、疼痛及功能受限为主要表现。病程长，呈反复发作，严重影响患者的生活质量，增加患者经济负担，我国西北寒冷地域较为多发[1]。目前治疗常以非甾类抗炎药、糖皮质激素、生物制剂，其治疗费用昂贵，远期疗效有待商榷。藏医药学历史悠久且具有其独特的理论，五味甘露药浴汤散在藏医典记载及治疗本病方面，具有其独特的疗效。本研究基于炎症因子水平变化探讨藏药五味甘露药浴汤散治疗类风湿性关节炎的疗效机制，以期为藏医药特色治疗该病提供一定的临床证据，现将研究结果报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

我院于2017年6月～2019年5月诊治的70例RA患者，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各35 例。观察组男19 例，女16 例，年龄39～68岁，平均52.15±16.02 岁，病程48～210 天，平均124.43±10.14 天，病变关节包括（手指、腕、掌等受累关节区表现为肿胀、疼痛），受累关节部位无皮肤破损及感染者。对照组男18 例，女17 例，年龄38～71 岁，平均51.10±16.15 岁，病程50～205 天，平均125.15±12.52 天，病变关节部位同观察组。两组患者在性别、年龄、病程方面，经统计学处理，差异均无显著性意义（P＞0.05）。

1.2 诊断依据

1.2.1 诊断标准

西医诊断标准：参照《1987 年美国风湿病学会诊断标准》[2]。

藏医的诊断标准：参照《四部医典》“真布病”诊断标准[3]。

1.2.2 纳入标准

符合藏西医诊断标准；年龄在30 岁～75 岁之间；手指、腕、掌等受累关节区表现为肿胀、疼痛；受累关节部位无皮肤破损及感染者；神志清楚能配合治疗者；签署知情同意书者。

1.2.3 排除标准

不符合藏西医诊断标准；年龄在30 岁以下或75岁以上；合并有心力衰竭，严重肝肾功能不全者；伴有精神障碍疾病不能配合治疗者；受累关节部位有严重感染，破溃者；未签署知情同意者。

1.3 治疗方法

观察组：采用藏药五味甘露药浴汤散：藏药五味甘露药浴汤散（昌都市藏药厂，国药准字Z20023200，500g/袋）500g 装入纱布药袋，青稞酒浸湿于恒温箱蒸60min 备用，选择患者病变疼痛关节并进行热敷疗法，每天进行1 次药物热敷治法。为了提高实验的一致性，所有患者安排9：30pm～10：00pm进行药物热敷治法。对照组：双氯芬酸钠肠溶片（北京诺华制药有限公司，国药准字H14023185，25mg/片），口服，50mg/次，每日两次。以上两组方法疗程按7天为计，共计2 个疗程，疗程前后对两组RA 患者关节肿胀指数、疼痛及压痛程度等进行疗效评价。

1.4 疗效观察

1.4.1 临床症状及体征评分标准

患者临床症状体征评分参照卫生部《新药西药临床及临床前研究指导原则》[4]标准：分别对患者关节休息痛、压痛、肿胀进行评价。逐一登记各受累关节分数，相加后得出的总分越高表示其病情越严重。

1.4.2 炎症因子水平检测

采集肘部静脉血3mL，采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测白细胞介素-1 (IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-γ(INF-γ)；采用激光法检测血沉（ESR）水平，免疫比浊法检测 C 反应蛋白（CRP）水平，试剂盒均由四川金域医学检测中心提供。

1.4.3 疗效评定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[5]，关节肿痛指数N=[(治疗前症状积分-治疗后症状积分)÷治疗前症状积分]×100%。依据关节肿痛指数变化分为临床痊愈，显效，有效，无效4 级：（1）临床痊愈：N ≥90%,主要理化检查指标正常；（2）显效：94%≥N ≥70%,主要理化检查指标基本正常；（3）有效：69%≥N ≥30%,主要理化检查指标有所改善；（4）无效：N＜30%,与治疗前相比各方面均无明显改善。安全性评价 ：参照4 级评价标准评价，1 级：安全，无任何不良反应；2 级：比较安全，如有不良反应，不需做任何处理可继续治疗；3 级：有安全性问题，有中等程度的不良反应，经处理后可继续治疗；4 级：因不良反应中止试验。

1.5 统计学方法

所有数据采用SPSS 20.0 统计分析软件进行统计，依据资料性质，计量数据采用表示，两组样本均数的比较采用独立样本t 检验；计数资料采用X2检验，等级资料采用秩和检验。以P ＜0.05 表示其差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组症状体征积分比较 见表1

表1 两组治疗前后症状体征积分比较（）

表1 两组治疗前后症状体征积分比较（）

注：⋆组内比较，P＜0.05；△组间比较，P＜0.05。

2.2 两组患者临床综合疗效比较 见表2

表2 两组患者临床综合疗效比较 （n,%）

2.3 两组患者ESR、CRP 比较 见表3

表3 两组患者治疗前后ESR、CRP 比较（n=35,）

表3 两组患者治疗前后ESR、CRP 比较（n=35,）

注：与治疗前比较，⋆P＜0.01；与对照组比较，△P＜0.01.

2.4 安全性评价

两组患者安全性评价比较，观察组1 级33 例，2级2 例；对照组1 级32 例，2 级3 例，经统计学比较，无显著性差异（P＞0.05）。

3 讨论

RA 是以受累关节的疼痛、肿胀及功能受限为主要临床表现的自免性疾病，其病因可能与激素水平变化、病毒感染或遗传等因素有关。女性多见，40～60岁年龄段尤为高发，突出表现为关节病变而导致患肢畸形，呈反复发作、病程较长，因其独特的地域环境，藏区尤其多发。目前针对RA 的治疗，以糖皮质激素、植物药、生物制剂、非甾类抗炎药等，但由于其病程较长，治疗费用昂贵、长期疗效及药物副作用方面还有待商榷，导致很多治疗中断[6]。藏医将RA 归属“真布病”范畴，因其二者症状相似。治疗方面，藏药五味甘露药浴汤散首次记载于《四部医典》[3]的“五味甘露方”。其藏名堆子阿，由藏麻黄、刺柏叶、大籽蒿、水柏枝、烈香杜鹃 5 种药物组成，主要用于治疗各种皮肤病、风湿及类风湿性关节炎、痛风、偏瘫等症[7]。

现代研究及实验室研究发现在RA 病人的关节滑膜处存在大量激活的细胞因子，如肿瘤坏死因子（TNF）、白介素（IL）1、6 及15 等炎症关键中介因子[8]。RA 炎症反应的核心内容是肿瘤坏死因子的过度表达，在关节损伤及其它并发症的产生上都起着重要作用，RA 患者的外周血和关节滑膜液中的细胞因子水平明显高于健康人群。巨噬细胞产生 IL-1、IL-6、INF-γ、TNF-α 等细胞因子，共同作用于滑膜细胞、软骨细胞，使之分泌基质金属蛋白酶、半胱氨酸蛋白酶等，阻碍骨细胞糖蛋白合成，导致糖蛋白降解，并产生胶原酶和其他中性蛋白酶，引发骨钙释放等，进而出现软骨和骨的破坏,这些因子在RA 的病情演变过程的炎症信号通路中发挥着重要作用[9，10]。因此，对炎症因子水平的调控成为阻止滑膜细胞增殖，防治骨质破坏的重要治疗鞭点。

根据藏医药基础理论，结合行为、症候观察，实现对藏药五味甘露药浴汤散的深入研究，故我们采用大样本、随机对照盲法的原则，药物使用方法创新方面，进行藏药五味甘露药浴汤散热敷防治RA的临床研究，本研究通过观察患者的临床疗效、关节压痛、关节肿胀及关节疼痛症状积分变化，同时评估IL-1、IL-6、TNF-γ、ESR 和CRP 水平，研究结果表明五味甘露药浴汤散不仅改善了RA 患者的临床症状，并且能够有效调节和改善了机体的炎症因子水平，从而阻止滑膜细胞增殖，防治骨质破坏，进一步延缓RA 的进展的取效机制，为藏医药应用在RA 的早期防治提供一定的临床依据，作用明显优于常规西药治疗，亦是使用方法的创新，值得临床推广。