基于医联体卒中120 网络模式的基层卒中救治体系建设

钟楚锋 周环 萧嘉颖 欧阳樱君 黄若钢

急性缺血性脑卒中是临床上神经内科最常见的急危重症，占所有脑卒中的60%～80%[1]，具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率等特点[2]。急性缺血性脑卒中是我国居民致死致残的首要原因，是全球慢性病死亡的第二大原因，严重危害人类的健康。据调查，我国目前有脑卒中患者1 300 万[3]，随着我国人口老龄化和脑卒危险因素的增加，我国首次脑卒中发病率从2002 年的189/10 万上升至2019 年的379/10 万，保持每年8.3%的增长率[4]。急性缺血性脑卒中的年复发率为8.47%，首次脑卒中病死率为74.3%，年平均病死率为12.3%[5]。2016 年我国脑卒中人均住院费用为9 387.0元，全国住院总费用为601.05 亿万，年增长率分别为2.30%和22.24%[3]。急性缺血性脑卒中若无法及时开通血管，将造成永久性残疾，严重降低患者的生活质量。因此，缺血性脑卒中严重影响我国居民的健康，对家庭和社会造成严重的负担。开通堵塞脑血管，恢复脑血液供应是急性缺血性脑卒中最有效的治疗手段，静脉溶栓是急性缺血性脑卒血管再通最有效的治疗方法之一，可以及时开通血管，挽救患者的生命，降低致残率，改善患者的预后[6]。但静脉溶栓有极为严格的治疗窗，“时间就是大脑”，发病4.5 h 内动静脉溶栓治疗是提高缺血性脑卒中患者生存率的关键[7]。但我国地域宽广、人口众多，各地区医疗水平不均衡，尤其是基层医疗水平较为低下，不仅在脑卒中患者诊断、转运、治疗等有所迟滞，而且缺乏动静脉溶栓的条件，延误了溶栓时期，是我国脑卒中溶栓率低和致死率、致残率高的主要原因之一。

智慧医疗是一种新兴的医疗模式，通过物联网、人工智能、微信、5G 技术等信息技术，搭建信息共享的医联体平台，以患者为中心，实现各方面互联互动，改善医疗服务流程，提高医疗质量，改善患者的预后[8]。本研究通过构建“区域卒中中心、120 急救中心、互联网+”三方联动的卒中救治体系建设模式，为加快推进区域内医联体和基层医院卒中救治体系建设和发展提供思路，对降低急性缺血性脑卒中患者的致死率有重要意义，改善患者的预后具有显著的效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017 年1 月—2019 年12 月广州市南沙区中医院三方联动的卒中救治体系建设模式后收治的急性缺血性脑卒中患者96 例为观察组，同时选取2015 年1 月—2016 年12 月广州市南沙区中医院三方联动的卒中救治体系建设模式前收治的急性缺血性脑卒中患者96 例为对照组。其中观察组96 例，男56 例，女40 例，年龄50 ～76 岁，平均（61.28±6.72）岁，经120 收治患者48 例，自行来诊患者48 例，NHISS 评分8 ～21 分，平均（16.25±1.67）分，发病至就诊时间0.5 ～4 h，平均（2.46±0.34）h，吸烟史50 例、饮酒史42 例，合并高血压58 例、高脂血症54 例、冠心病26 例、糖尿病28 例、房颤12 例。对照组96 例，男54 例，女42 例，年龄51 ～75 岁，平均（62.37±5.82）岁，经120 收治患者40 例，自行来诊患者56 例，NHISS 评分7 ～20 分，平均（15.37±2.14）分，发病至就诊时间0.7 ～4 h，平均（2.57±0.42）h，吸烟史46 例、饮酒史35 例，合并高血压53 例、高脂血症49 例、冠心病29 例、糖尿病30 例、房颤10 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 诊断标准

参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[9]中的诊断标准，所有患者均经头颅CT 或MR 明确诊断。

1.3 纳入标准

（1）所有患者均为首次发病；（2）明确诊断为缺血性脑卒中，并且符合溶栓治疗指征，抵达医院时无溶栓治疗禁忌证；（3）患者同意参加本研究并签署知情同意书，并且愿意配合随访；（4）临床资料完整。

1.4 排除标准

（1）复发性缺血性脑卒中；（2）合并严重的肝肾功能障碍、心血管疾病、神经系统肿瘤、凝血功能障碍等严重基础疾病者；（3）合并出血性脑卒中；（4）妊娠或哺乳期妇女；（5）智力障碍者。

1.5 研究方法

1.5.1 对照组 对照组患者采取常规治疗急性缺血性脑卒中诊治流程，患者自行来院或经120 送至我院就诊后，医生采集病史和进行体格检查后，患者缴费后进行辅助检查，明确诊断后请专科会诊，患者同意溶栓后进行溶栓治疗。

1.5.2 观察组 观察组采用基于医联体卒中120 网络模式的基层急性缺血性脑卒中救治体系进行救治：（1）构建区域性急性缺血性脑卒急救体系：2017 年成立以广州市第一人民医院南沙医院为核心，南沙区120 急救指挥中心为纽带的南沙医联体卒中120网络，在南沙医联体各基层医院，利于互联网、120 急救指挥中心调度、卒中中心三者结合，建立“南沙卒中120 远程协作微信群”平台，微信平台设立24 h×7 d 随时响应的院间网络远程会诊，对急性缺血性卒中的诊断、溶栓进行网络指导。（2）急性缺血性脑卒中绿色通道建立：以神经内科为主导，集中并协调院内参与卒中救治的科室，包括急诊科、放射科、检验科、收费处等。明确规定各科室的职责及完成卒中救治的时间节点：①急诊科：在接诊患者后10 min 内完成卒中的初步识别、开具相关的检查并立即通知神经内科医师到场；②放射科：设置急性缺血性脑卒中检查优先模块，头颅CT、CTA、MRA、DWI 开放时间为24 h×7 d；③检验科及心电图室：优先进行检验，一般检查尽量在35 min 内出具检验结果；④神经内科：成立卒中小组，接到会诊后5 min 内立即达到急诊科，再次评估，符合溶栓条件的在急诊即可给予静脉溶栓，溶栓后送神经内科病房进一步观察；⑤医务科：组织卒中绿色通道相关科室，进行每月一次的卒中救治质量控制及改进会议，对绿色通道的各个环节进一步优化。（3）经120 就诊患者具体流程：120 院前急救医生接到急救任务后迅速到达现场，同时120 调度中心通过微信平台预报卒中中心，卒中救治医师了解患者调取患者的档案，了解病史和用药情况，启动绿色通道，做好接诊准备。广州第一人民医院南沙医院卒中小组医师做好远程会诊准备。120 院前急救医师达到现场后进一步采集病史、生命体征后立即转运，转运途中采用美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）进行评估，并将相关信息输送至微信平台和调度中心，并且在微信平台上与广州第一人民医院南沙医院卒中团队、本院卒中团队进行互动。对不符合溶栓条件或转运要求的患者，由高级卒中中心通过网络指导基层一线医护人员开展卒中救治；对符合溶栓条件及转运要求的患者，则转运至广州第一人民医院南沙医院进行救治，提前开启绿色通道，卒中小组医生立即达到急诊科待命。达到医院急诊科后，立即进行头颅CT、头颅MR、抽血、心电图等检查，并将资料上传至微信平台，两方卒中团队医生进行实时沟通，确定可进行溶栓，并且患者家属同意后立即在急诊科进行溶栓，并且在微信平台及时填写救治效果。溶栓治疗后，广州第一人民医院南沙医院卒中团队实时向基层医院反馈患者情况，并且让患者返回南沙中医院进行康复治疗的时候，通过信息共享实现随访与宣教。

1.6 评价指标

统计两组患者接诊至确诊时间、确诊至专科治疗时间、到达医院大门至开始静脉溶栓时间（DNT）、120 院前救治时间、溶栓率、DNT 达标率，并且观察3 月后NHISS 评分、致残率、病死率、依从率。

1.7 统计学方法

运用统计学软件SPSS 26.0 进行统计分析，计量资料采用（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，采用（%）表示，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者接诊至确诊时间、确诊至专科治疗时间、DNT时间、120 院前救治时间的比较

观察组接诊至确诊时间、确诊至专科治疗时间、DNT 时间、120 院前救治时间均短于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者溶栓率、DNT 达标率的比较

察组的溶栓率和DNT 达标率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者3 月后NHISS 评分、致残率、病死率、依从率的比较

观察组3 个月后的NHISS 评分，致残率、致死率低于对照组，依从率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 两组患者接诊至确诊时间、确诊至专科治疗时间、DNT 时间、120 院前救治时间的比较（min，±s）

表1 两组患者接诊至确诊时间、确诊至专科治疗时间、DNT 时间、120 院前救治时间的比较（min，±s）

组别 接诊至确诊时间 确诊至专科治疗时间 DNT 时间 120 院前救治时间对照组 49.68±9.64 61.38±11.27 78.93±10.25 16.38±2.37观察组 28.76±5.67 39.48±6.57 52.38±5.47 11.35±1.68 t 值 18.328 16.449 22.390 16.965 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 两组患者溶栓率、DNT 达标率的比较[例（%）]

表3 两组患者3 月后NHISS 评分、致残率、病死率、依从率的比较

3 讨论

2018 年4 月25 日，国务院办公厅出台了《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，重点阐述互联网等新型信息技术在医疗服务建设方面的发展目标。目前，5G 技术、远程会诊平台、物联网、机器人、微信平台等技术在医疗领域深耕发展，智慧医疗应用越来越广泛和深入。动静脉溶栓治疗是急性缺血性脑卒中最有效的治疗手段，如何在时间窗内完成静脉溶栓是亟待解决的问题。2010—2020 年，欧美国家多以建立区域卒中中心为契机，打造区域卒中救治体系，以实现区域范围内的快速救治。在我国，2015—2020 年国家卫健委先后多次发布多项措施，推进各地区卒中中心的建设和发展，规范脑卒中各项救治流程。建设区域卒中中心，是基层卒中救治体系发展的趋势[10]。但由于我国各地区经济发展水平不均衡，医疗水平参差不齐，执行政策各有不同，目前卒中中心和医联体的建设多以大中城市三甲医院为主，而边远地区、欠发达地区等基础医疗条件较为薄弱的地区则难以建立成熟的卒中救治体系，造成“富有所医，贫难自救”的局面[11-12]。急性脑卒中患者一般通过120 电话求救，而每一个区域均有120急救系统。因此，120 急救中心的介入，有利于打通救治环节的“接力赛中重要的第一棒”，构建“区域卒中中心、120 急救中心、互联网+”三方联动的急性缺血性脑卒中救治体系。

本研究结果显示，基于医联体卒中120 网络模式的基层卒中救治体系建设后救治的急性缺血性脑卒中患者接诊至确诊时间、确诊至专科治疗时间、DNT 时间、120 院前救治时间均短于对照组，溶栓率和DNT 达标率高于对照组，3 个月后的NHISS 评分，致残率、致死率低于对照组，依从率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。这是因为在患者拨打120 急救电话后，120 调度中心通知本院急诊科出诊，并且立即启动急性缺血性脑卒中微信平台，院前120 急救医师接诊后立即采集临床资料和生命体征等信息，采用NHISS 评分表进行评分，并且实时反馈至微信平台，缩短了接诊至采集资料的时间，为两方卒中团队医师诊治提供了前期资料。在转运途中已开启绿色通道，到达医院后立即完善相关辅助检查，并且各医技科室优先安排检查和优先出结果，减少了检查和出结果等待时间。卒中团队医生在患者到达医院前已待命，进一步采集相关临床资料，结果出报告后立即传送至微信平台，实时与广州市第一人民医院南沙医院脑卒中团队医师实时沟通，明确诊断和商讨治疗策略，这一过程中减少了等待神经内科至急诊科会诊时间和脑卒中确诊时间。在转运途中已经与患者及家属初步沟通相关治疗策略，初步了解患者意向，缩短了院内患者及家属知情同意时间，缩短了确诊至专科治疗时间和DNT 时间，提高了溶栓率和DNT 达标率。在溶栓治疗后，通过微信平台实时向基层医院反馈患者情况，并且让患者返回基层医院进行康复治疗，通过信息共享实现随访与宣教。有效的上级医院脑卒中-基层医院康复治疗方式改善了患者的神经缺损功能，降低了患者病死率、致残率，提高了患者的依从性。在有限的条件下，该模式能充分利用网络和远程会诊，做到数据同步化、无纸化、全流通、全覆盖，既保障患者隐私不外泄，又能数据共享，减少重复环节，达到医联体内部资源上下贯通的效果，实现紧密精细化管理。通过网络信息化的嵌入和共享使多学科、多部门、多单位密切合作，实现院前与院内、院间无缝衔接，打破院间多部门、院内多学科的壁垒，优化卒中救治流程，真正意义上实现基层医院和综合医院的有机融合，达到技术共享，效益共赢。

基层卒中救治体系的建设是长期持续、优化改进的惠民工程，不是单纯一个科室或一个医院的扩大版。在上级医疗行政部门支持协调下，将区域内基层医院和高级卒中中心等优质资源整合协调，对患者来说，由基层医疗机构诊断，在卒中中心进行溶栓，溶栓后再回到基层医疗机构进行康复，能真正达到“治病家门口、大病不出区”，且及时、规范的救治降低了自身残疾或死亡的风险，减轻了个体及家庭的身心、经济负担，提高就医获得感。对基层医院来说，遇到大病、急病时有三甲医院的支持与技术指导，能更有把握地处理脑卒中救治事宜，避免因医疗技术水平低下而延误患者治疗，造成医患矛盾，且在参与全程救治的过程中，基层医疗机构不只是“旁观者”，而是“参与者”，这能极大地提升基层医护人员的救治水平。对大中型综合医院来说，作为区域卒中中心的核心，除了能扩大脑卒中救治技术覆盖范围，不断精进自身医疗技术水平，也能与基层医院协作开展脑卒中临床科研，指导基层医院开展脑卒中静脉溶栓新技术，使此项技术推广延伸到基层医院，对提高本单位社会地位也有一定裨益。对社会来说，这一模式有助于上下联动，推进分级诊疗，提高区域医疗水平。这多方面的“共赢”，有助于促进医患关系和谐化，符合当前我国医疗卫生事业发展的要求。