医疗绩效管理中实施PDCA 循环的效果分析

李来春 许辉 谢兰军 宋坤

绩效管理是医院管理职能中的重要环节[1]，通过将医院和科室绩效紧密相连，发挥工作积极性和主观能动性[2]，从而提高医疗机构整体运行效率和医疗服务水平。而PDCA 循环不仅反映质量管理活动的全过程，且能够改善质量管理模式效能[3]，被广泛认为是一种高效的质量管理模式。研究医院2019 年在实施医疗绩效管理中实施PDCA，本研究旨在对比分析实施前后医疗绩效考核指标得分情况，通过实施PDCA 循环，发现主要问题，及时改正，引导医院科学化、精细化管理，促进医疗绩效管理持续改进。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 构建医疗绩效管理指标 根据国家颁布的三级公立医院绩效考核工作，结合医院自身情况，采用头脑风暴法，不记名访谈同行业院内外专家，以提高医疗机构运行效率为焦点。研究医院的绩效管理最终分5 个维度设立指标，包括核心制度、病历质量、用药情况、耗材情况和医疗效率。

在设置精细化绩效管理指标时，引入平衡计分卡（balanced score card，BSC）和关键绩效考核（key performance indicance，KPI）理念设置相应指标。同时，根据临床、医技科室业务特色设置不同权重，每个维度满分100 分，共设置28 个关键精细绩效管理指标。

1.1.2 实施PDCA 循环 第一步：医院绩效管理委员会（下同，简称委员会）组织职能科室和临床科室负责人，根据第一季度反馈的绩效结果，通过调研、分析现状，全面、详细、准确地列出各科室存在的问题，引入5W1H 分析法，即When（何时）、Who（何人）、Where（何地）、What（何事）、Why（为什么）及How（如何进行），分析产生问题的主要原因，并针对主要问题，提出计划和可预期达到的目标，突出重点，有的放矢[4]。

第二步：在绩效管理过程中，将科室负责人作为一级负责人，同时设置科室绩效管理员为二级负责人。各科室根据自身工作目标，全身心投入计划和可预期达到的目标中。委员会每周收集一次绩效数据，每月在科室主任例会上通报各科室目标完成情况，工作人员现场解读各科室绩效数据收集的方式、结果，并描述变化趋势，通过面对面沟通的方式答疑解惑。

第三步：委员会在每季度的绩效管理考核和评价中，依据医院战略目标，按照医疗科室预期的计划和目标，依据公开、公正、公平、客观的原则，兼顾各科室每月绩效数据变化趋势，将每季度绩效管理考核最终分值作为科室奖金发放依据。将同一维度不同科室的绩效管理指标得分进行排序，将不同科室的5 个维度绩效管理指标得分通过加权后换算的总分进行排序，其中手术科室、非手术科室、医技科室分别计算。每季度召开的绩效管理大会，对临床、医技科室负责人发放绩效管理季度通报，设置反馈栏，限两个工作日进行反馈，各科室在反馈栏可填写绩效管理实施过程中碰到的问题、建议和下一步改进措施。若科室对每季度的绩效管理通报有异议，可在一周内进行申诉。对有申诉的科室，委员会邀请申诉科室负责人和绩效评价专家面对面沟通反馈，经讨论后形成最终一致意见作为绩效管理结果。

第四步：委员会汇总各科室反馈的问题、建议和下一步改进措施，召开专项会议，进行讨论、分析和提出指导性建议。对共性问题，由科室负责人和委员会专家组形成一致意见，决定是降低或修改评判标准；对问题较突出科室，由其他优秀科室负责人分享、交流绩效管理经验，经委员会专家和问题突出科室负责人讨论后制定具体改进措施，并将书面材料保存在委员会办公室，便于下一季度重点督查。充分利用考核结果，将每季度绩效管理考核最终分值与科室奖金挂钩，并对绩效管理指标总得分持续上升的科室和排序前10 名的科室，优先考虑年度科室内员工职务晋升、评先评优、十佳先进等，形成医院内部良性竞争机制。在绩效管理中，以科学的考评提升有效的管理，并引入PDCA 循环，主动剖析问题，及时制定改进措施，若问题再次出现，则制定新的要求和方法，并进入下一个PDCA 循环，通过有效的良性循环，逐步提升医疗质量。

1.2 研究方法

研究医院的绩效管理在2019 年开始引入PDCA 循环，本研究以手术科室为例，共30 个，以2019 年第一季度5 个维度绩效管理指标得分为基础值，每季度进行一次绩效管理考核。回顾性对比分析2019 年绩效管理各维度各季度得分。

1.3 观察指标

本研究以30 个手术科室绩效管理的5 个维度（核心制度、病历质量、用药情况、耗材情况和医疗效率）得分为观察指标，对比分析引入PDCA 循环前后绩效管理情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 进行统计分析，计数资料以（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以Kolmogorov-Smirnov 检验正态性，对于符合正态分布的数据以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；对于非正态分布的数据以中位数M（25%～75%）表示，多组数据整体比较，采用非参数Kruskal-Wallis H 统计。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

以手术科室为例，研究医院在2019 年绩效管理各维度各季度得分见表1。

2.1 核心制度

各季度核心制度维度得分整体比较，采用非参数Kruskal-Wallis H 统计，χ2=34.449，P＜0.001，差异具有统计学意义，说明研究医院绩效管理引入PDCA 循环后，医疗核心制度管理方面有了很大提升；各季度核心制度维度得分分别与基础值比较，采用两独立样本t检验，结果为（t2=2.571，P=0.014；t3=3.721，P=0.001；t4=5.527，P＜0.001），说明自绩效管理引入PDCA 循环后，每一轮绩效管理相比基础值均有明显提升，核心制度得到了有效执行。

表1 2019 年手术科室绩效管理各维度得分（分，±s）

表1 2019 年手术科室绩效管理各维度得分（分，±s）

注：χ2 值为各维度各季度得分整体比较结果；以各维度第一季度得分为基础值，第二、三、四季度分别与基础值比较，统计结果用t2、t3、t4 表示

核心制度 病历质量 用药情况 耗材情况 医疗效率第一季度 89.57±2.53 94.53±1.46 97.07±1.14 94.67±1.27 95.90±1.06第二季度2 90.90±1.30 97.00±1.41 97.30±0.99 95.47±1.36 96.10±0.85第三季度3 91.47±1.20 97.10±1.30 97.37±0.89 95.80±1.27 96.27±0.91第四季度4 92.33±1.06 97.20±1.19 97.70±0.65 96.17±1.15 96.57±0.82 χ2 值 34.449 45.483 5.845 18.778 7.559 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.119 ＜0.001 0.056

2.2 病历质量

各季度病历质量维度得分平均值较高，均大于90 分，且从第二季度开始，得分平均值均大于95 分；采用非参数Kruskal-Wallis H 统计，整体比较，χ2=45.483，P＜0.001，差异具有统计学意义；自实施PDCA 循环后，从第二季度开始，病历质量维度得分升高，第二、第三、第四季度病历质量维度得分分别与基础值比较，采用两独立样本t检验，结果为（t2=6.657、t3=7.213、t4=7.778，均P＜0.001）。

2.3 用药情况

各季度用药情况维度得分平均值均大于95 分，说明研究医院在实施PDCA 循环之前，用药情况方面已得到有效控制。各季度用药情况维度得分整体比较，采用非参数Kruskal-Wallis H 统计，χ2=5.845，P=0.119，差异无统计学意义；各季度用药情况维度得分分别与基础值比较，采用两独立样本t检验，结果为（t2=0.846，P=0.401；t3=1.135，P=0.261；t4=2.637，P=0.011）。虽然整体比较差异无统计学意义，但每季度用药情况维度得分呈逐步上升趋势，且第四季度与基础值比较差异具有统计学意义，说明在绩效管理实施PDCA 循环后，用药情况得到逐步改善。

2.4 耗材情况

各季度耗材情况维度得分整体比较，采用非参数Kruskal-Wallis H 统计，χ2=18.778，P＜0.001，差异具有统计学意义；各季度耗材情况维度得分分别与基础值比较，采用两独立样本t检验，结果为（t2=2.358，P=0.022；t3=3.458，P=0.001；t4=4.804，P＜0.001），差异具有统计学意义，说明实施PDCA 循环后，医疗耗材情况得到明显改善和控制。

2.5 医疗效率

各季度医疗效率维度得分平均值均大于95 分，医疗运行效率高；整体比较，采用非参数Kruskal-Wallis H 统计，χ2=7.559，P=0.056，差异无统计学意义；各季度医疗效率维度得分分别与基础值比较，采用两独立样本t检验，结果为（t2=0.807，P=0.423；t3=1.438，P=0.156；t4=2.725，P=0.008），各季度医疗效率维度得分呈逐步上升趋势，且第四季度与基础值相比，差异具有统计学意义。

3 讨论

PDCA 循环是包括计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和反馈（Action）四个阶段的一种管理方式[5]，因各阶段不同，着重点不尽相同，作用也有所区别，逐步应用于各个领域中。在医疗绩效管理中实施PDCA 循环，各阶段紧密相连，相互沟通，促进医疗质量螺旋式上升[6]。

医疗机构在绩效管理时，组织实施者要明确区分绩效管理和绩效考核。绩效考核仅仅是绩效管理的一种外在体现，而绩效管理更注重医疗机构的内在升华，进而推动医疗机构的战略发展[7-8]。因此，在实施PDCA 循环时，充分发挥专家特长，确保考核指标的权威性，考核结果要公开、公正、公平，并将考核结果与员工个人利益相结合。对考核结果较好的科室，给予正向激励措施，提高员工积极性；对考核结果不太好的科室，组织实施者应找准定位，以指导及帮助者的身份充分沟通，及时发现问题，并有针对性提出可行性建议，必要时可提供培训、学习等帮助[9]，全面提升员工医疗综合水平，为下一个PDCA 循环扎实基础。

PDCA 循环是一个长期工程[10-11]，绩效管理者不能操之过急。医疗机构在绩效管理时，要充分听取员工建议，对发现偏移绩效目标的指标要及时更正。医疗机构不仅要对绩效管理排序靠前的科室给予激励，也要对持续上升的科室给予激励。对问题突出的科室，绩效管理者不能在一个PDCA 循环中完全解决问题，要注重科室整体医疗水平的提升，充分沟通协作，可以将问题在几个PDCA 循环中解决。

总之，在绩效管理中实施PDCA 循环，管理者与被管理者不能单纯视为上下级关系，更应该成为相互协作、相互帮扶的利益共同者。通过建立有效的双向沟通和交流机制[12-13]，及时发现问题，并进行反馈，逐步提升科室绩效，激发员工积极性，促进绩效管理良性循环，从而实现医院质量不断上升。