围绝经期女性泌尿系感染辨治思路

2021-04-21祁雷磊张丽娟石培琪马棣元卢建新庞然

中国中医药信息杂志 2021年4期

祁雷磊，张丽娟，石培琪，马棣元，卢建新，庞然

围绝经期女性泌尿系感染辨治思路

祁雷磊，张丽娟，石培琪，马棣元，卢建新，庞然

中国中医科学院广安门医院，北京 100053

围绝经期女性因卵巢功能衰退，雌激素水平持续下降，失去对泌尿系统保护作用，致泌尿系感染反复发作，长期使用抗生素治疗易造成耐药菌产生。本文结合围绝经期女子七七而天癸竭、肝肾阴虚病机特征，确立补肾养阴、清热利湿、随兼证变治之法，主以猪苓汤加减取得较好疗效，可为临床提供参考。

围绝经期；泌尿系感染；中医药疗法

围绝经期是指女性卵巢功能由正常逐渐衰退至完全消失的一段过渡时期。随着体内雌激素减少及相关生理机能减弱，围绝经期女性是泌尿系感染高发人群。雌激素能刺激阴道黏膜生长，围绝经期女性雌激素减少而不能维持阴道内正常环境。此外，雌激素减少也使泌尿生殖系统萎缩、干燥，阴道黏膜的弹性和分泌能力下降，任何阴道操作或性行为皆可能增加对尿道的压力而易发生排尿不适、尿频和感染[1]。另一方面，随着尿道和阴道黏膜变薄，局部抵抗力降低，导致尿路感染反复发作。对于反复发作泌尿系感染的围绝经期女性，抗生素频繁使用易引起细菌耐药菌群增长，不利控制病情。尽管目前激素替代疗法（HRT）可用于治疗围绝经期反复尿路感染，并有效降低复发率，显著改善阴道状况[2]，但有增加乳腺癌的风险[3]，因此一些学者建议优先考虑局部用药和透皮制剂[4]。笔者临床以中医辨证论治围绝经期女性泌尿系感染取得满意效果，兹介绍如下。

1 病因病机

泌尿系感染属中医学“淋证”范畴，古文献有关描述繁多，并根据临床表现分为“热淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋”（《集验方》），《诸病源候论》有“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”，认为其基本病机为肾与膀胱气化不利，湿热蕴结下焦所致，病位主要在膀胱与肾。《中藏经•论诸淋与小便不利》则提出“诸淋与小便不利者，皆由五脏不通，六腑不和，三焦痞涩，荣卫耗失，冒热饮酒，过醉入房……状候变异，名亦不同，则有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实之八种耳”，可见除肾虚下焦湿热外，淋证与五脏六腑气机不和皆相关[5]。

《素问•上古天真论篇》曰：“女子七岁肾气盛，齿更发长；二七，天癸至，任脉通，太冲脉盛……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”围绝经期女性冲、任二脉将衰，肾气渐亏，先天之气不足，又女子以肝为先天，肝肾同源，故肝肾阴虚是围绝经期女性的病理根本，肾虚导致膀胱气化不利，水液积聚于下焦，蒸腾失司，发为淋证；阴虚肾水不济心火，肝血不足，肝阳不能潜藏，导致心肝火旺，虚热内生，肝旺克脾，脾胃失和。此外，围绝经期女性多存在正气不足，易感湿热邪气蕴结于下焦，与内热相互交织，恶性循环，致淋证缠绵难愈。可见，围绝经期女性除肾气亏虚，心肝火旺、脾胃失和、湿热内蕴等亦为其重要病理特点。

2 辨证施治

2.1 补肝阴、滋肾水治本

临床上，围绝经期女性泌尿系感染虚证患者中医证候以肾虚证、阴虚证、肝虚证为主[6]。任脉、冲脉根源于胞中，为女性生殖系所在，冲为血海，任脉为阴脉之海，女性围绝经期天癸竭而阴液衰微。肝藏血、肾藏精，肝肾阴虚，则脏腑器官濡润不足，影响尿道、阴道口局部分泌代谢；又肾水资源化生不足，可出现排尿减少，对尿道的冲刷作用减弱，易滋生感染，发为淋证。治当滋肾水、补肝肾为主，缓则治其本，肝肾得养，则脏腑器官得以濡润，肾水充足则尿量增多，从而可减少淋证发作。

2.2 清湿热、利小便治标

围绝经期女性因免疫力降低，阴窍失于濡养与固护，稍有诱因（劳倦、七情等）即可受外邪侵袭，尤以湿邪易袭下焦，顽固难除[7]，加之肝肾阴虚，不济心火，虚热内生，与外湿蕴结，虚实夹杂，此多见于急性期患者，临床表现为明显的尿频、尿急、尿痛、尿道灼热感，治当清湿热、利小便为主，急则治其标。

《伤寒论•辨阳明病脉证并治》有“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”，可见猪苓汤证治与本病吻合。伤寒大家刘渡舟教授[8]认为，猪苓汤是张仲景辨治水液病的重要方剂，为后世开创了滋阴利水治法先河。临证常用于肝肾阴虚、膀胱湿热类型的泌尿系感染[9]。笔者认为，猪苓汤证病机可概括为少阴阴虚、水热互结。“渴欲饮水”，表明既有内热，又阴液不足；“小便不利”乃热在下焦，肾与膀胱湿热蕴结，故以猪苓、泽泻、滑石等清热利湿之品，使下焦热随溲而去。研究显示，猪苓汤治疗女性反复尿路感染能有效改善患者症状，减少复发次数及抗生素用量，同时提高生活质量[10]。对围绝经期泌尿系感染伴发心烦不得眠的女性，猪苓汤能养阴清热而除烦安心神，尤为适宜。

另外，《证治汇补•淋病》有“治淋之法，在渴与不渴”，因此，还需注意从患者的口渴情况判断伤阴程度及水热互结的偏重情况，调整滋阴与清热力度，以防滋阴太过碍脾或渗利清热太过而伤阴血。

2.3 调五脏，随兼证变治

在上述基本治法基础上，还应结合围绝经期女性其他病理特点，细察脏腑气机亢盛与不足，多脏同调，可达事半功倍之效。笔者根据临床经验，总结出以下常见兼证证型辨治。

2.3.1 心火亢盛

鉴于淋证与心、肾、小肠、膀胱关系密切，有学者提出在常规治疗基础上，酌配交通心肾之法去心火以泄小肠之热，从而清除膀胱之热，消除复发之虑[11]。心属火，肾主水液，一阴一阳，二者既相克又相生，水火既济。心为火脏，温煦全身，下可温煦肾水。肾为水脏，水可克火，上济于心。若心火亢盛，加之肾阴亏虚不能制火，则心热下移于小肠，致泌别清浊功能失调而见小便赤涩。围绝经期泌尿系感染的女性常伴心烦易怒、口舌生疮等，即为心火亢盛所害，治当清心除烦、清小肠热为主，常加用导赤散，小肠实热消失则可加快淋证痊愈。

2.3.2 肝胆湿热

研究显示，围绝经期女性多重耐药菌尿路感染患者的中医证型以肝郁气滞湿热证占比明显[12]。肝经络阴器，至少腹，故对小便排泄有重要调节作用。围绝经期女性由于激素水平变化，常有情志不遂，导致肝气不舒，日久而生郁热，与湿邪交结，临床常表现为口干口苦、胁肋胀痛、舌红、苔黄腻等。治当清利膀胱湿热同时兼以清利肝胆湿热，方中酌以柴胡、焦栀子、茵陈等调肝气、清湿热之品。水生木，乙癸同源，木气得以升发则水液代谢正常，可免病情反复。

2.3.3 脾胃气虚

临床上，围绝经期泌尿系感染的女性常伴脾胃气虚、中气不足，气虚不能升清，不能输布津液，日久湿蕴中焦，或下渗膀胱，表现为尿频有余沥，伴发劳累乏力、气短懒言等，严重者可见精神萎靡。治当补气健脾升提为主，佐以清热利湿。相关研究表明，补中益气汤加减治疗老年女性反复发作性尿路感染，不仅可改善尿频尿急等，且明显提高患者生活质量[13]。

另外，脾胃气虚可致下焦阴火上犯，《内外伤辨惑论•饮食劳倦论》有“既脾胃虚弱，元气不足，而心火独胜。心火者，阴火也”，“脾胃气虚，则下流于肾肝，阴火得以乘其土位”。可见，阴火致病的本因为脾胃虚弱，中气不足，起于下焦之阴火上犯脏腑，从而出现一系列热证，故治宜清热通淋同时兼补脾胃，惟当甘温之剂补其中、升其阳，甘寒以泻火则淋自愈，稍佐黄柏以救肾水，泄阴中伏火，如烦扰不止，可少加生地黄补肾水，水旺则心火自降。

2.3.4 寒热错杂

部分围绝经期泌尿系感染女性患者临床可见遇凉等诱因后反复尿频、尿急，此时虽有尿道灼热感，但应考虑寒热错杂的可能[14]。若下焦虚寒者合以缩泉丸，中焦虚寒者合以理中丸。并根据病情变化及时调整寒热药之配伍比例。

3 典型病例

患者，女，52岁，2020年6月8日初诊。1年前无明显诱因尿频、尿急、尿道灼热感，服用抗生素2～4 d可缓解，但稍不注意则易反复。平素易劳累气短，无精打采，专科超声未见异常。刻下：尿频、尿急，尿道灼热感明显，无腰痛，无尿血，自行服用抗生素2 d，劳累气短，纳差，大便尚可，舌淡红，苔白，脉略浮而无力。中医诊断：劳淋。辨证：膀胱湿热兼气虚。治以清热利湿、补益中气。方以猪苓汤合升陷汤加减：猪苓15 g，茯苓15 g，滑石粉（包）30 g，泽泻15 g，麦冬15 g，连翘10 g，黄芪30 g，知母12 g，升麻6 g，桔梗6 g，柴胡6 g。7剂，每日1剂，水煎服。撤抗生素，并嘱忌辛辣刺激及油腻，避免劳累。

2020年6月15日二诊：尿频尿急明显缓解，仍感劳累气短，舌脉同前，余无特殊。考虑标症已除，当缓治其本，遂予补气健脾为主，清利下焦之热为辅。改方：黄芪45 g，知母15 g，升麻6 g，桔梗6 g，柴胡6 g，猪苓10 g，茯苓10 g，滑石粉（包）30 g，泽泻10 g，麦冬12 g，连翘10 g。继服7剂。

2020年6月22日三诊：患者无明显尿路症状，仍有劳累感，活动量明显增加，脉浮而无力。遂以补中益气汤加减治疗3月余，期间尿路感染未再发作，体力明显增加，脉象较前有力。守方继服半年余善后。

按：本案患者初诊以清热利湿为主，补益中气为辅。方以猪苓为君，取其归肾、膀胱经，专以淡渗利水；臣以泽泻、茯苓之甘淡，益猪苓利水渗湿之力，且泽泻性寒兼泄热，以针对尿道灼热，茯苓尚可健脾以助运湿；佐以滑石之甘寒，利水、清热两彰其功；麦冬滋阴润燥，既益已伤之阴，又防诸药渗利而重伤阴液。升陷汤出自《医学衷中参西录》，主治胸中大气下陷、气短不足以息之人。相较于补中益气汤，笔者认为升陷汤药少而力宏，“大气者，充满胸中，以司肺呼吸之气也”（《医学衷中参西录•治大气下陷方•升陷汤》），升陷汤以补肺气为主，用药之初以补后天可见之肺气为主，亦属“急则治其标”之意，待呼吸之宗气、胸中之大气改善后，再换以补益脾气之补中益气汤为主，“缓则治其本”，补益后天脾胃之气，方可获得比较持久的疗效。

4 小结

围绝经期女性泌尿系感染以肝肾阴虚有热为基本病机，单用猪苓汤治疗并不常见，笔者认为这与抗生素耐药率较高及患者体内菌群失调有关，临证当联系脏腑气机变化，结合肝、心、脾、肾特点，协调整体气机，并根据兼证灵活变治。遵循“急则治其标，缓则治其本”基本原则，法以滋肝肾之阴，结合局部清热祛湿利水，急性发作期加重清热利水同时谨防伤阴，缓解期则注重滋肾养阴兼清热利水以防生热，并根据患者兼证调整用药，恢复机体整体内环境平衡，从而降低泌尿系感染反复，方可取得临床佳效。

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Thoughts on Syndrome Differentiation and Treatment of Perimenopausal Female Urinary Tract Infection

QI Leilei, ZHANG Lijuan, SHI Peiqi, MA Liyuan, LU Jianxin, PANG Ran

Women in perimenopausal period have a decreased estrogen level due to the decline of ovarian function, which may cause a decline of protective effect on the urinary system, and consequently can result in recurrent urinary tract infection. Moreover, long-term treatment with antibiotic is more likely to cause the bacteria drug-resistance. This article proposed therapeutic methods for perimenopausal female urinary tract infection: tonifying kidney and nourishing yin, clearing heat and removing dampness, with modification based on the concurrent syndrome, according to pathogenesis characteristics of perimenopausal women: “” and liver-kidney yin deficiency. The main treatment of modifiedDecoction has achieved good efficacy, which can provide references for clinic.

perimenopause; urinary tract infection; TCM therapy

R272.969

1005-5304(2021)04-0132-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.202009464