佘靖应用仲景方治疗缓慢性心律失常临证经验

2021-04-21何刚刘红旭指导佘靖

中国中医药信息杂志 2021年4期

何刚，刘红旭，指导：佘靖

何刚，刘红旭，指导：佘靖

首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010

本文总结佘靖教授诊治缓慢性心律失常的学术思想、临证经验及用药特点。佘教授认为，缓慢性心律失常的基本病机是本虚标实，本虚是其发病的关键。临证主要分为心气（阳）亏虚、气阴两虚和痰瘀互结3种证型，治疗多以《伤寒杂病论》方剂为基础，重在补虚，同时重视气机的调整和脾、肾二脏的顾护，尊古而不泥古，创新而不离宗，具有独到的学术思想和治疗经验。

名医经验；佘靖；缓慢性心律失常；中医药疗法

原中华中医药学会会长、世界中医药学会联合会主席佘靖教授在继承与发展我国传统中医药事业同时，以临床为根本，长期坚持一线临床工作，从事心血管相关疾病的临床、科研、教学工作近40年不曾间断，对多种心血管疾病的治疗有独特经验与见解。兹结合案例介绍如下。

1 典型病例

案例1：患者，女，66岁，2019年1月8日就诊。2年前，患者出现活动后心悸、气短，外院诊断“心房扑动”后行射频消融术，术后仍时有心悸、气短，活动及劳累后加重。查动态心电图示“窦性心动过缓（平均心率53次/min，最慢心率47次/min），偶发房性早搏（130次），R-R间期最大1.86 s，24 h内出现1次”。刻诊：间断心悸、气短，时有头晕、活动或劳累后加重，四肢畏寒，纳尚可，眠欠安、睡后易惊醒，大便日一行、质偏干，小便调，舌淡，苔薄白，脉沉细而缓。西医诊断：窦性心动过缓。中医诊断：心悸，属心阳亏虚证。治法：益气温阳、宁心安神。方以桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减：桂枝15 g，炙甘草20 g，龙骨（先煎）30 g，煅牡蛎（先煎）30 g，党参15 g，白术20 g，茯苓15 g，娑罗子15 g，玫瑰花10 g，熟地黄15 g，玄参10 g，甘松10 g。每日1剂，水煎200 mL，早晚温服。服药14剂后，患者心悸稍有改善，频次减少，气短稍轻，活动耐量提高，仍四肢畏寒，时有肢体麻木感，夜眠改善。守方加延胡索10 g、鸡血藤15 g。继服28剂后，患者心悸、气短未明显发作，活动耐量明显提高。守方随症加减继服3个月后，复查动态心电图示：窦性心律（平均心率65次/min，最慢心率53次/min），偶发房性早搏（13次），24 h内未见长R-R间期。

按：本案患者年过六旬，脏腑渐衰，心气亏虚，术后再损心气，气损及阳，发为心悸。方以《伤寒杂病论》桂枝甘草龙骨牡蛎汤为主方，重用桂枝、炙甘草辛甘化阳、温补心阳，以龙骨、煅牡蛎安神定悸；加党参、白术、茯苓与炙甘草合四君子汤之意，配合甘松益气健脾，使脾气健旺，则运化功能正常，心气生化有源；以娑罗子、玫瑰花宽中行气，使补而不滞；加熟地黄养阴益肾，使肾精充沛，则心神得养，且与玄参配伍含增液汤之意，养阴润肠通便。复诊时，患者诉肢体麻木，乃气阳亏虚日久，血行不畅，痹阻经脉，遂加延胡索温经行气，鸡血藤活血通络。

案例2：患者，男，29岁，2018年5月8日就诊。6 d前，患者因过度劳累而心悸、头晕，突发一过性意识丧失，无抽搐、角弓反张，后自行恢复，未出现肢体活动不利及言语不清。于当地医院查血、尿、便常规，以及心肌酶检测、超声心动、头部核磁均未见明显异常。动态心电图示“窦性心律、阵发窦性心动过缓，多发窦性停搏、可见交界区逸搏、R-R间期最长4.70 s，偶发房性早搏、短阵房性心动过速，偶发室性早搏”。刻诊：心悸，间断胸闷，时有头晕、黑矇，乏力口干，焦虑紧张，腹胀纳少，眠欠安，二便调，舌质淡、齿痕明显，舌苔薄黄，脉弦而结。西医诊断：窦性心动过缓，窦性停搏。中医诊断：心悸，证属气阴两虚、心神失养。治法：益气养阴、宁心安神。方以炙甘草汤加减：炙甘草15 g，生姜9 g，桂枝10 g，生晒参10 g，生地黄20 g，阿胶珠15 g，麦冬10 g，火麻仁12 g，炒酸枣仁20 g，大枣10 g，甘松10 g，玳玳花12 g，玫瑰花10 g，娑罗子15 g，葛根15 g，续断15 g，川芎10 g，天麻15 g。每日1剂，水煎200 mL，早晚温服。服药14剂后，患者自觉症状改善。守方续服14剂后，患者症状较前明显改善，意识丧失未再发作。复查动态心电图示“窦性心律、平均心率74次/min，大于2.5 s的停搏为0个”。之后守方随症加减，继服半年后停药，嘱患者适当运动，避免劳累，定期复查动态心电图情况。

按：本案患者因过度劳累而耗损气血，心失所养，心神不定，见心悸、头晕、口干、乏力。方以炙甘草汤为主，其中生晒参、炙甘草温补心气，生地黄、火麻仁、阿胶珠滋养心阴，川芎养血活血，酸枣仁养心安神，配合桂枝温阳通脉，使补正养心而不致滋腻；又焦虑紧张，思虑过度，加玳玳花、玫瑰花、娑罗子以行气解郁；气阴亏损，不能上荣清窍而头晕，故加天麻、葛根益气升阳；加甘松、续断健脾益肾，使心血生化有源，心神得养。合方共奏益气养阴、益心安神之效。

案例3：患者，男，70岁，2019年4月9日就诊。既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病史10余年、高脂血症病史10余年，规律口服西药治疗。6年前，患者情绪激动后出现心悸、胸闷，伴头晕无头痛，于当地医院查超声心动示“主动脉瓣微量反流，射血分数60%”，24 h动态心电图示“窦性心动过缓（平均心率58次/min，最慢心率39次/min），偶发房性早搏（63次），偶发室性早搏（2次）”，当地医院治疗（具体过程不详）效果不显。刻下：间断心悸、胸闷，时有头晕、闷胀感，劳累后加重，平素易焦虑，性情急躁，纳眠尚可，大便干结，小便调，舌淡黯、舌下络脉迂曲紫黯，苔白厚腻，脉弦缓而涩。西医诊断：窦性心动过缓。中医诊断：心悸，证属痰瘀互结、心脉瘀阻。治法：化痰祛瘀、通脉养心。方以瓜蒌薤白半夏汤加减：瓜蒌9 g，薤白12 g，姜半夏9 g，炙甘草10 g，太子参20 g，丹参15 g，玄参10 g，生地黄15 g，麦冬10 g，娑罗子15 g，玳玳花12 g，天麻15 g，蔓荆子15 g，川芎12 g，茯苓15 g。每日1剂，水煎200 mL，早晚温服。服药14剂后，患者心悸、胸闷明显改善，夜间偶有发作，大便干，小便可，舌质黯、舌下络脉迂曲紫黯，苔白厚，脉弦稍涩。守方改炙甘草15 g，加桂枝10 g、白芍12 g。服药28剂后，患者心悸胸闷未再明显发作。守方随症加减服药2个月后，复查动态心电图示：窦性心律（平均心率70次/min，最慢心率58次/min），偶发房性早搏（3次）。

按：本案患者年过七旬，正气亏虚，既往病史病程长，痰饮内停，血行不畅，痹阻心脉而发为心悸。方以瓜蒌薤白半夏汤为主宽胸祛痰，加丹参活血养心，川芎活血行气；又痰瘀互结，上蒙清窍而见头晕，故加天麻、蔓荆子益气升阳、利湿通窍。又患者以虚为本，故劳则加重；阴液亏虚，肠中津亏，故大便干结难解，方中炙甘草、太子参温补心气，玄参、麦冬、生地黄为增液汤之意以滋阴润燥，同时生地黄亦可滋阴益肾以安心神。患者平素思虑过度，性情急躁，易损脾气，致生化无源，心神失养，故以茯苓健脾利湿，娑罗子、玳玳花行气解郁。合方共奏化痰祛瘀、通脉养心之效。服药14剂后，患者症状减轻，舌脉均有改善，考虑患者以虚为本，故将炙甘草加量，并酌以桂枝、白芍。炙甘草伍桂枝辛甘化阳，强化温补心气之功；伍白芍乃酸甘化阴，加强养阴宁心之效。

2 讨论

2.1 关于缓慢性心律失常

缓慢性心律失常是以心室率低于60次/min为临床特征的心律失常，主要包括窦性心动过缓、窦性停博、窦房结传导阻滞、病窦综合征、房室传导阻滞等，严重者导致心排出量受影响时，可出现气短、疲劳、头晕、胸闷等，甚至晕厥。当心动过缓时间过长、发作频繁或程度较重时，应及时诊治，积极治疗引起心动过缓的原发病，去除可能引起心动过缓的病因，改善临床症状。目前临床治疗以药物和起搏器为主[1]，但药物存在致心律失常不良反应，起搏器价格昂贵而难以普及。中医治疗有自身特色，效果满意[2-3]。

2.2 缓慢性心律失常病因病机

结合临床症状，缓慢性心律失常属中医学“心悸”“怔忡”“眩晕”等范畴，《素问•痹论篇》“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”，指出心悸与心脉不通相关。《素问•举痛论篇》：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”《伤寒论•辨太阳病脉证并治》：“伤寒，心动悸，脉结代”，“脉来缓，时一止复来者，名曰结……阴盛则结”，指出“阴盛”是心悸发生的重要因素。《诸病源候论》明确将“惊悸”作为心悸的病名，分为风惊悸、虚劳惊悸等不同类型，并强调本虚是引起心悸的重要原因。目前一般认为，缓慢性心律失常以气阳不足为本，由痰、瘀、火等实邪影响而致病[4]；治疗上强调温阳益气药物的重要性[5-6]，常选用炙甘草、麦冬等[7]，方剂以炙甘草汤、生脉散、麻黄附子细辛汤等为主[3，8-9]。

佘教授总结历代医家学术思想，结合自己多年临床经验，指出缓慢性心律失常是心悸一种特殊类型，其基本病机为虚实夹杂，虚者以气、阳亏虚为主，实者以血瘀、痰饮多见。发病初期多以气虚为主，或先天禀赋不足，素体虚弱，或情志过极，耗气伤阴，甚则损及心阳；或因外感毒邪，损伤心气，导致心失所养，搏动无力。日久则气阴耗伤，损及脾肾，痰饮内停，瘀血内生，痹阻心脉，心脉不畅而发为心悸。

同时，佘教授强调脾肾对心悸发展及预后有重要影响。心藏神，为精气之用；肾藏精，为神之本。若肾气充沛，肾精充足，神有所生，心神得养，则病情进展较慢，预后较好；若肾气亏损，肾精不足，心肾不交，水火分离，肾阳不足，则气化无力，水气凌心；肾阴不足，阴虚阳亢，心神不宁，则病情进展较快，程度较重。故应时刻关注肾功能是否健全，重视保护肾气与肾精。另外，当今社会生活节奏加快导致精神压力较大，《素问•举痛论篇》所谓“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”，思虑过度，气机不舒，脾运受阻，久则伤脾。脾主运化，为后天之本、生化之源，脾虚失运，则气血生化乏源，心神失养；气为血之帅，气行不畅，日久则血瘀，痹阻心脉，《诸病源候论》有“思虑烦多则损心，心虚故邪乘之”。据此，佘教授强调治疗应重视调畅气机和对脾脏的顾护，但不可过于滋腻，以免气机不行，甚至加重脾运负担。

2.3 辨证论治

2.3.1 心气（阳）亏虚证

证见心悸不安，甚则悸而晕厥，胸闷气短，面色㿠白，形寒肢冷，畏寒喜温，舌淡白，苔薄白，脉沉细或结。患者或因久病体虚，或劳累过度，损伤心气，久耗心阳，心失温养而发为心悸。佘教授多选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤或麻黄细辛附子汤为主方，配合黄芪、生晒参等温补心阳；重用桂枝、甘草辛甘化阳，若气不运血，心脉瘀阻，可加丹参、川芎等活血化瘀。

2.3.2 气阴两虚证

证见心悸气短，神疲乏力，劳则更甚，口干喜饮，失眠多梦，面色无华，舌质淡白或淡红，苔薄白，脉细弱或结。患者或因思虑劳心过极，暗耗心血，致阴血不足，心失所养，心神不宁而发为心悸。佘教授多选炙甘草汤合芍药甘草汤为主方，佐以丹参、川芎、续断、酸枣仁等益气养阴、宁心安神；重用甘草，必要时生熟并用，芍药、甘草配伍酸甘化阴、养心安神。另外，佘教授认为此类患者多有思虑过度之因，患病后思虑益甚，忧思伤脾，运化失司而生痰浊，故常于方中加玫瑰花、玳玳花等行气解郁宽中之品。

2.3.3 痰瘀互结证

证见心悸气短，胸闷胸痛，脘闷腹胀，舌质紫黯，舌苔白腻或黄腻，脉弦涩或结。患者多为久病，痰饮内停，瘀血内生，痰瘀交结，滞于胸中，痹阻心脉而发为心悸。佘教授多选瓜蒌薤白半夏汤或小陷胸汤合血府逐瘀汤加减，因此时患者正虚为本，故常加黄芪、红参、麦冬、玉竹等扶正养心。

2.3.4 用药特点

在用药方面，佘教授临证常以经方为基础，结合个人经验及现代药理研究等，用药精准，变化灵活。其特点包括：①多用参类药物，心悸患者以气虚为本，治应益气固本。若年老体弱、气虚及阳，常选红参温阳复脉，大补元气；若气虚较甚但尚未及阳，选生晒参补气复脉、养心安神；若气阴两虚，或不耐峻补，常选太子参气阴双补；若脾虚明显而无明显热象，可选党参健脾气。②重视调畅气机，强调补而不滞，常用玫瑰花、玳玳花、郁金、合欢花、娑罗子等，药量小，药性轻，使气行而不致气散，理气解郁安神。③顾护脾胃，行气化痰，方中常用二陈（姜半夏、陈皮）、三子（紫苏子、芥子、莱菔子）、瓜蒌、石菖蒲、竹茹等，药量适中，中病即止。④重视肾气肾精，常用生地黄、女贞子等滋养肾阴，续断、补骨脂、肉苁蓉、炮附子、菟丝子温补肾阳。

3 总结

佘教授认为，本虚标实是缓慢性心律失常的基本病机，治疗着重调畅气机及与顾护脾肾。结合多年临证经验，佘教授将缓慢性心律失常分为心气（阳）亏虚、气阴两虚、痰瘀互结3个主要证型，临证谨守病机，活用经方，善用仲景方剂，尊古而不泥古，创新而不离宗，取得良好疗效。

[1] 谭琛.《2018 ACC/AHA/HRS心动过缓和心脏传导延迟评估和管理指南》解读[J].中国循证心血管医学杂志,2019,11(5)：513-515.

[2] 林谦.心律失常中医治疗的现状与展望[J].中西医结合心脑血管病杂志,2015,13(2)：129-131.

[3] 闫一群,张培影.中西医结合治疗缓慢性心律失常研究进展[J].中西医结合心血管病电子杂志,2019,7(1)：40-41.

[4] 王爱萍,汪秀娟,崔心美,等.中医药防治缓慢性心律失常的研究进展[J].中医药信息,2017,34(1)：118-120.

[5] 孟云辉,闫慧明,刘真.基于数据挖掘缓慢性心律失常用药规律的研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2016,14(23)：2721-2723.

[6] 黄琳,韩露.从阳虚论治老年人心律失常[J].中国中医药信息杂志, 2014,21(7)：111-113.

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Clinical Experience of She Jing in Treating Bradyarrhythmia with Classical Prescriptions of Zhang Zhongjing

HE Gang, LIU Hongxu, Instructor: SHE Jing

This article summarized Professor She Jing’s academic thoughts, clinical experience and medication characteristics in the diagnosis and treatment of bradyarrhythmia. Professor She Jing believes that the combination of deficiency and excess is the basic pathogenesis of bradyarrhythmia, and the deficiency is the key to the pathogenesis. Clinical syndromes can be divided into three main types: deficiency of heart qi (yang), deficiency of qi and yin, and combination of phlegm and blood stasis. Professor She Jing is adept in using classical prescriptions from. Professor She Jing pays attention to tonifying deficiency, meanwhile she values the protection of spleen and kidney, uses the prescriptions with respect and creativeness, and has unique academic thoughts and clinical experience.

experience of famous doctors;She Jing; bradyarrhythmia; TCM therapy

R259.417

1005-5304(2021)04-0124-04

10.19879/j.cnki.1005-5304.201912248