颜氏“脑病宜清”治疗脑梗死恢复期临床探索

2021-04-21邵竞禕陈霞韩天雄周璇陈忆林亦鑫陈英群指导颜乾麟

中国中医药信息杂志 2021年4期

邵竞禕，陈霞，韩天雄，周璇，陈忆，林亦鑫，陈英群，指导：颜乾麟

邵竞禕1，陈霞1，韩天雄2，周璇1，陈忆1，林亦鑫1，陈英群1，指导：颜乾麟2

1.同济大学附属杨浦医院，上海 200090； 2.同济大学附属第十人民医院，上海 200072

“脑病宜清”是由国医大师颜德馨提出，颜乾麟、颜新等颜氏传人继承并发扬的重要学术思想，在脑梗死恢复早期实证未除、虚实夹杂时期有重要临床指导价值。以“脑病宜清”为指导，根据临床辨证，施以清热通腑、清化痰瘀、清心开窍、清肝熄风、清热滋阴等不同治法，并在治疗中充分发挥“轻可去实”“顾护脾胃”等特色，为中医治疗脑梗死恢复期提供了有效诊疗思路。

脑梗死恢复期；脑病宜清；颜氏内科

海派中医颜氏内科起源于孟河，由颜亦鲁先生创派，经国医大师颜德馨及第三代传承人颜乾麟、颜新等颜氏传人辛苦耕耘，对中医理论与临床实践进行长期研究和探索，成为海派中医内科主要流派之一。笔者通过研读《颜乾麟医话医论医案集》[1]，并结合临床实践心得，现将颜氏“脑病宜清”在治疗脑梗死恢复期的临床特色总结如下。

1 “脑病宜清”学术思想

脑是人体生命活动重要器官，具有产生思维、调节感情、迸发智慧、控制行为、统帅全身的综合作用。《奇效良方》有“脑者，地气之所生，故藏阴于目，为瞳子系肾水，至阴所主，二者喜静谧而恶动扰，静谧则清明内持，动扰则掉摇散乱”。在生理状态下，静谧内持则头脑敏捷、清明聪达，如脏腑失调，气机逆乱，常上扰于脑神，发为精神意识方面病变。据此，国医大师颜德馨教授总结出“脑喜静谧”生理特点，即脑藏于阴而象于地，清静内持，则头脑敏捷，清明聪达。指出脑为清阳之总会，然阳气易亢，一旦阴阳失调，或外邪入里，阳亢为火，火灼脑络，则头晕、目眩、耳鸣、神昏之象立见，脑病以阳亢为火甚者居多，如肝火、痰火、风火、瘀热、虚火均能灼伤脑络而致病。故脑当以清静为要，才能主神志之清。

颜德馨教授根据《灵枢•海论》“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府”，结合“脑喜静谧”生理属性，总结出“脑为髓海，纯者灵，杂者钝”的学术思想。认为脑属阴而聚阳，藏精髓，而髓为水谷精微化生，属液属阴，至清至纯，以清灵为其性，以清静和谐为贵。只有脑髓充足，人体才能轻灵有力，矫健敏捷。倘若瘀血痰火随经脉流入于脑，与精髓错杂，致清窍受蒙，灵机呆钝，则见头痛、头晕、半身不遂、痴呆神昏、癫狂时作。中风日久，气血无法上注于脑，脑失所养，精髓枯萎，可致脑病逐渐加重。鉴于上述认识，颜教授提出“脑病宜清”的学术思想，旨在恢复脑清静纯灵之性。

通过研究脑梗死恢复期分期分型与中医证候相关性发现，脑梗死恢复期证候因素主要以风证、热证、痰证、瘀证和阴虚阳亢证为主，其中在恢复期早期，风证、热证、痰瘀等证型仍占主要地位[2-4]，故适宜先以清脑法祛除风、热、痰、瘀等实证致病因素。

脑梗死恢复期阶段多见本虚标实、虚实夹杂证候，若实证未清即滥用补益之品，非但达不到补虚扶正目的，反而使滋腻药物沉积中焦，阻碍脾胃气机，加重湿热壅滞，致脾胃更虚而“虚不受补”[5]；若过早滥用补气活血之品，则有引动肝风复起之虞而加重病情。因此，急性或恢复期阶段，即使合并虚证表现，亦需先以清脑熄风、开窍、通腑等，先清后补，清补并施，方能扶正不留邪，免除“闭门留寇”之弊端。

2 “脑病宜清”在脑梗死中运用

2.1 清热通腑法

中风病位在脑，但与脾胃关系密切。中风患者多因脏腑功能失调，痰热煎灼津液，下焦气机传输乏力，出现便干、便秘等腑实之证；若长期腑气不通，热结壅塞，浊邪上逆蒙闭清窍，可加重神识昏蒙，使病情恶化[6]。故颜乾麟主任十分重视运用通腑法清除阳明热结，最终达到清腑开窍目的。腑气一通，风火得降，大便通利，秽污得排，升降有序，气血调畅，诸病理因素得解。颜乾麟主任临床常用大黄、厚朴、芒硝、决明子等，以釜底抽薪，急下存阴。但因大黄等峻泻之品久服易伤正气，可致结肠黑变病，致大便秘结，故应中病即止。若兼痰火炽盛者，方选温胆汤加大黄；兼气虚者，选补中益气汤加白术至30 g，使脾气得补，运肠有力，便自通畅；若肝阳上扰、肝郁化火之证，则加栀子、决明子、牛蒡子等清热凉血通便。

2.2 清肝熄风法

中医认为“诸风掉眩，皆属于肝”。肝阴不足，水不涵木，肝阳上亢、肝风内动是导致中风的重要机制，故平肝、镇肝、清肝等尤为重要。颜德馨教授常在方中配石决明、决明子、钩藤、黄连清肝熄风[7]。石决明味咸，性寒，入肝经，善入血分，清肝热、解郁火、散瘀滞、养肝血，为凉肝镇肝要药；决明子味甘、苦、咸，性微寒，入肝、大肠经，疏外泄里，清肝火、去瘀滞、益肾水、开目窍、通肠腑；钩藤微甘微寒，入肝经，其性捷利，善泻火而定风、消痰以安神，能平肝风、泻心火，清肝经之热以除烦躁，有清而不伤正、寒凉不伤胃特点；黄连味苦，性寒，入心、肝经，苦以降火，寒以胜热，能清肝火、泻心火，清火以熄风。如此相伍，则肝阴得补、肝阳得制、肝火得清、诸风得止而病自愈。颜乾麟主任同样注重清热疏肝，常用柴胡、薄荷、防风、蔓荆子、蒺藜、升麻等清肝熄风。对肝热风阳上逆所致中风伴烦躁易怒，甚则神昏、手足抽搐频繁有力、痉厥等，方选羚角钩藤汤化裁，若病势急骤，可配合安宫牛黄丸。对情志不遂、肝气郁结、神机失调所致脑病，则以丹栀逍遥散加黄连、竹叶、莲子心、连翘心等，或越鞠丸加桑叶、牡丹皮等[8]。

2.3 清化痰瘀法

2.3.1 清热涤痰法

“久病痰作祟”，脑病患者多有痰湿浊邪，痰之为患，随气上下，无处不至，痰浊或直冲犯脑，蒙蔽清窍，或内蕴化火，上扰清阳，气血逆乱而发病。颜乾麟主任临床应用辛开苦降法，辛温与苦寒并用，辛散以化痰浊，苦降以清泄郁热，药如苍术、白术配三黄（黄芩、黄连、黄柏）。其中苍术、白术气温味辛，理气健脾、燥湿化痰；黄芩、黄连、黄柏味苦寒，清泄心肝之火，伍以化痰之品，可清化痰热，痰热得化则脑脉得清。

2.3.2 清化瘀热法

颜德馨教授认为，中风恢复期有明显瘀血征，瘀血之邪阻滞脑络，使轻灵之气不能与脏气相接，气血乖违，瘀滞清窍，郁而化热。故治宜疏通脉道，推陈出新，通窍醒脑。《素问•调经论篇》有“血气不和，百病乃变化而生”，气为血帅，气血互根，故治血同时须重视气的作用，用药注重气血药配伍。如石菖蒲有怡心情、舒肝气、化脾浊、宁脑神之功，与活血化瘀之蒲黄合用则能祛瘀以通脑络，醒心脑以复神明，共奏开窍安神、醒脑复智之功。水蛭活血化瘀，专入血分而药力迟缓，通天草轻清上逸，引药入脑，二者相伍，可直达脑室以祛沉痼瘀积。总之，蒲黄合石菖蒲、水蛭合通天草，皆气血同求之义[9]。又痰瘀同源而互衍，俱为阴邪，易交结凝固，致顽病痼疾。临证当化浊消痰与活血化瘀同用，以期痰瘀同治。痰浊得清，瘀滞得除，清窍得利，诸症自愈。

2.4 清心开窍法

中医认为，心藏神、主神明，而脑又为“元神之府”。神明之心主宰脑之功能，心脑共同主宰人之思维意识。对中风所致神识昏蒙等，清心即清脑，清心则开窍，故可选芳香开窍之品，以清脑开窍而复神明。颜乾麟主任临床上常用黄连解毒汤清泻心火，酌以苦参退热泄火，以助清心之力，对精神行为障碍属心火内炽、蒙蔽清窍者，上述药物疗效颇验。若见窍闭神昏重症者，可用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等醒脑开窍。

2.5 清热滋阴法

脑梗死恢复期因气血运行不畅，各种病理产物化为热毒趁虚而入，邪热熏蒸脏腑，伤及阴津，肾阴亏虚，阳无以依附而上越扰乱清窍，可见昼日神萎、入暮烦躁、身热夜甚、口干不欲饮、心烦不寐、时有谵语、舌红绛、脉细数等。研究表明，缺血性中风恢复期阴虚阳亢证的患者复发风险远高于非阴虚阳亢型患者[4]。可见清热滋阴法在脑梗死恢复早期的应用甚为重要，可通过滋养肾阴，使肾中水火既济，龙雷之火无上窜之机。颜乾麟主任常以生地黄、阿胶配黄连清热滋阴熄风。若邪热伤阴，上冲犯脑，灼伤脑髓，见身热夜甚、口干不欲饮、心烦不寐、时有谵语、舌质红绛、脉细数者，当以清热滋阴为法，配以凉血之品，方选犀角地黄汤、黄连解毒汤、黄连阿胶鸡子黄汤加减治疗，颇具疗效[8]。

3 颜氏清脑法特点

3.1 清淡求醇，轻可去实

颜氏内科秉承孟河医派用药轻灵平淡、药性缓和、药味醇正的特色[10]。颜德馨教授特别指出，“轻可去实”绝非避重就轻，而是以轻苦微辛流动之品，清灵平淡之药，拨动气机，透泄实邪。

如颜乾麟主任在应用清热通腑法时，多使用柴胡、白术、栀子、枳实等，通过调治气血、通便导滞，用黄连、黄芩、黄柏替代大黄清热泄浊，以免峻下伤阴[11]。颜德馨教授尤善运用气味轻灵的引经药，如葛根气味俱薄，轻而上升，与化痰药相配伍，能引药入脑，增加脑血流量，软化脑血管；通天草其气轻清上逸，与活血药相伍，能引药入脑，剔除脑络瘀血，瘀去络通，脑窍开复。如此以轻灵平淡之品，起到“四两拨千斤”奇效，即为“轻可去实”要义。

3.2 顾护脾胃，清补兼施

脑梗死恢复期阶段，机体呈现本虚标实、虚实夹杂之象，脾胃虚弱日久，运化失常，湿热内生，盘踞中焦。若一味给予补益滋腻之品，久虚之脾胃无法有效摄纳，阻碍脾胃气机升降，加重湿热壅滞，脾胃益虚，进而闭门留寇，病程缠绵难愈。对此当清运脾胃，恢复其运化功能，以后天补先天，使气血生化有源，促进脾胃功能恢复。

颜德馨教授临证素来重视脾升胃降，善调脾胃气机，常用火麻仁、砂仁、豆蔻降气通胃腑，枳壳、桔梗调节脾胃升降气机，使脾气得升、胃气得降。针对脑梗死恢复期虚实夹杂特性，习用枳术丸调理脾胃，方中白术健运脾胃固本，枳实驱除胃肠实邪，全方健运脾胃、降气祛浊，使邪去正存，达到虚实兼顾、清补兼施之效[12]。

4 典型病例

患者，女，61岁，有高血压病史20余年、糖尿病病史20余年、便秘数十年，2019年8月20日因“左侧肢体乏力伴言语含糊”就诊。头颅MR提示“右侧半卵圆区急性脑梗死”，西医予常规抗血小板聚集、清除自由基、促进侧支血液循环等治疗后，仍遗留左上肢抬举乏力、言语含糊等。刻下：体型肥胖，言语含糊，左上肢肌力减退，肌力Ⅳ级，纳谷不馨，大便干结，舌质红，苔薄黄，脉弦滑。诊断：中风-中经络（肝阳上亢、痰热腑实证）。治以清肝化痰、通腑泻浊。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，枳实15 g，当归10 g，桃仁10 g，厚朴10 g，葛根10 g，苦杏仁10 g，川牛膝15 g，鸡血藤30 g，鸡内金10 g，木香6 g，大腹皮30 g，佛手10 g，苍术15 g，白术15 g，制大黄9 g，地锦草30 g。7剂，每日1剂，水煎，分2次温服，并加针灸及康复理疗等中医综合适宜技术联合西药规范化治疗（拜阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，匹伐他汀稳定斑块，硝苯地平缓释片控制血压及阿卡波糖控制血糖等基础治疗）2周后，患者胃纳渐馨，大便通调、每日1～2次，言语略利，左上肢肌力恢复至Ⅴ-级。

按：本案患者乃肝阳上亢、痰热腑实证，故治以清肝化痰、通腑泻浊之法。方中柴胡、黄芩疏肝散热、清化痰热，制大黄、枳实、厚朴组成小承气汤通腑泄浊，配合桃仁、苦杏仁润肠通便，共奏清腑开窍之功；苍术、白术燥湿运脾，合枳实降气祛浊，恢复脾胃运化；又久病入络，瘀血阻滞，故用当归、桃仁、鸡血藤活血通络化瘀；川牛膝活血祛瘀，引火下行；葛根气味皆薄，性辛升阳，配合活血药物可奏升阳活血之效；木香、佛手疏肝理气和胃；大腹皮下气宽中，消除胃肠积滞；鸡内金健胃消食；地锦草清热利湿。全方以清肝化痰、通腑泄浊为主，兼顾活血化瘀、清肝熄风、健脾和胃，使脑室恢复静谧之性，如此诸症得愈。

5 小结

“脑病宜清”是颜氏内科治疗脑病的重要学术思想，其核心是恢复脑清静纯灵之性。在脑梗死恢复早期阶段，气阴本虚，但风、痰、瘀等实邪多伏于体内，形成虚实夹杂之态，此时如妄投补益之剂，易致虚不受补、闭门留寇等弊端。为此，颜氏内科倡导以“清法”为主，结合临床具体辨证，灵活运用滋阴清热、清心开窍、通腑泄浊等多种治法，力求恢复脑髓清灵之性。颜氏内科在治疗脑病时用药细腻，主张“轻可去实”，喜用平淡药以“四两拨千斤”，同时注重顾护脾胃，以后天补先天，促进机体自行恢复。总之，颜氏内科“脑病宜清”指导下的诸清之法可使邪去正安，对改善脑梗死恢复早期的言语肢体功能障碍、提高生活质量等具有满意的疗效。

[1] 胡琪祥,曹振东.颜乾麟医话医论医案集(第一辑)[M].上海：上海科学技术出版社,2015.

[2] 杨江萍.脑梗死恢复阶段分期分型与中医证候的相关性分析[J].深圳中西医结合杂志,2015,25(21)：44-45.

[3] 薛丽莉,薛金.脑梗死恢复期分期分型与中医证候的相关性研究[J].中医临床研究,2016,8(31)：11-13.

[4] 吴凡,田立茹,刘桐伊,等.缺血性中风中医证候演变与中风复发关系研究[J].现代中西医结合杂志,2019,28(16)：1715-1718,1723.

[5] 熊乙霓,郭旭,陈明明.虚不受补刍议[J].江苏中医药,2018,50(2)：68-69.

[6] 王玉民.中风病神昏的病机探讨[J].中医杂志,1999,40(9)：521-523.

[7] 高尚社.国医大师颜德馨教授辨治脑梗死验案赏析[J].中国中医药现代远程教育,2012,10(6)：5-7.

[8] 黄书慧.颜乾麟教授运用清法治疗脑血管疾病经验[J].中国中医急症,2007,16(12)：1497-1498.

[9] 吕立言.颜德馨教授从血辨证治疗中风经验介绍[J].新中医,2008, 40(1)：7-9.

[10] 张淇,曹震.孟河医派学术思想特色探析[J].江苏中医药,2007, 39(4)：16-18.

[11] 韩天雄,潘新,刘小雨,等.颜乾麟辨治心脑血管病合并便秘经验[J].河北中医,2010,32(10)：1447,1455.

[12] 李颖,李桃桃,颜新.颜德馨教授脾胃学说思想探析[J].浙江中医药大学学报,2015,39(8)：598-601.

Clinical Exploration of Treating Cerebral Infarction Convalescence Patients with “Clearing for Brain Diseases”Method by YAN’s Internal Medicine of TCM

SHAO Jingyi1, CHEN Xia1, HAN Tianxiong2, ZHOU Xuan1, CHEN Yi1, LIN Yixin1, CHEN Yingqun1, Instructor: YAN Qianlin2

The academic thought of “clearing for brain diseases”, proposed by national TCM master Yan Dexin, is inherited and promoted by descendants of YAN’s family, including Yan Qianlin and Yan Xin. In early convalescence of cerebral infarction, it has an important clinical guiding value in treating patients with excessive syndrome and deficiency-excess in complexity. Guided by the principle of “clearing for brain diseases”, different treatment methodsare used according to clinical syndrome differentiation, such as clearing heat and relaxing bowels, eliminating phlegm and resolving stasis, clearing heart and opening orifice, clearing the liver and extinguishing wind, and clearing heat and nourishing yin. The treatment can give full play to the characteristics of “expelling the excess with prescription composed of light Chinese materia medica” and “protecting the spleen and stomach”. This theory can provide effective diagnosis and treatment ideas for convalescence of cerebral infarction.

convalescence of cerebral infarction; clearing for brain diseases; YAN’s internal medicine of TCM

R277.733.3

1005-5304(2021)04-0128-04

10.19879/j.cnki.1005-5304.201912122