A 型肉毒毒素联合持续减张法及面部瘢痕切除术治疗面部小面积瘢痕患者的疗效评价

2021-04-21赵永华王一星

中国医疗美容 2021年3期

赵永华，闫柳，王一星

（郑州集美美容医院整形外科，河南郑州，450000）

面部瘢痕主要由烫伤、烧伤等创伤性疾病导致，面部小面积瘢痕主要临床表现为轻微凹陷或凸起的线性瘢痕，常伴色素沉着，影响患者面部美观度[1]。因此，及早进行科学有限的瘢痕修复具有重要意义。面部瘢痕切除术是目前临床治疗面部瘢痕的重要方法，但术后切口愈合情况仍是影响患者美观度的关键。早期切口内注射A型肉毒毒素可降低皮肤张力，减少瘢痕宽度，促进瘢痕修复，已成为整形外科广泛使用药物，但维持时间较短[2-3]。持续减张法具有降低切口周围皮肤压力、促使切口平整愈合等功效。但A型肉毒毒素联合持续减张法及面部瘢痕切除术能否进一步提高面部小面积瘢痕患者治疗效果仍缺乏大量循证依据。本研究以面部小面积瘢痕患者126例为研究对象，对此进行研究，具体结果现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月～2020年6月我院面部小面积瘢痕患者126例，简单随机化法分为观察组（n=63）、对照组（n=63）。对照组男21例，女42例，年龄18～39岁，平均（29.03±4.31）岁；瘢痕形成原因：烫伤33例，烧伤13例，外伤13例，其他4例；瘢痕部位：下颌部25例，颧颊部18例，额部20例。观察组男24例，女39例，年龄18～40岁，平均（28.10±4.62）岁；瘢痕形成原因：烫伤36例，烧伤14例，外伤10例，其他3例；瘢痕部位：下颌部28例，颧颊部16例，额部19例。两组一般资料（性别、年龄、瘢痕形成原因、瘢痕部位）对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 选例标准

（1）纳入标准：均有面部瘢痕；瘢痕面积1～10cm2；知情本研究并签署同意书。（2）排除标准：凝血功能异常；本研究药物禁忌者；合并糖尿病、高血压或严重心血管疾病者；严重认知功能障碍者。

1.3 方法

两组均行面部瘢痕切除术，术后对照组予以常规治疗，定期清洁创口并换药，换药后擦涂贝复新凝胶，术后约7d拆线后，擦涂康瑞宝软膏，3次/d。观察组予以A型肉毒毒素联合持续减张法：于切口边缘约1cm处两侧分点注射A型肉毒毒素（Allergan Pharmaceuticals Ireland，批注文号S20171003），两点间距保持在1～1.5cm，每点注射2～5U，总剂量≤100U；注射后以3M免缝胶带与切口保持90°粘贴，每隔3～5d更换一次，前期胶带间预留0.2cm间距，以促进分泌物排出，切口无分泌物后并排粘贴，至少粘贴1个月。

1.4 观察指标

（1）比较两组疗效、不良反应发生率。疗效评估标准：瘢痕平坦、颜色较浅、质地柔软，与周围皮肤无差别，面部表情正常为优；50%以上瘢痕软化、变平，颜色、质地接近周围皮肤，面部表情基本正常为良；25～50%瘢痕软化、变平，颜色稍深，质地较硬，且轻微突出，面部表情基本正常为可；未达上述标准为差。优、良计入优良率。（2）比较两组术前、术后1个月、3个月温哥华瘢痕量表（VSS）[4-6]。VSS包括血管分布、厚度、柔软度、色泽，总分为0～15分，分值越低表示瘢痕越轻微。（3）比较两组术后1个月、3个月观察组肉芽组织成熟分级及患者和观测者瘢痕评价量表（POSAS）[7-8]。肉芽组织成熟分级：++++：创面被肉芽组织完全覆盖；+++：创面肉芽组织覆盖创面＞50%；++：创面肉芽组织覆盖创面25%～50%；+：创面可见肉芽组织，但未覆盖创面；-：创面未形成新生肉芽组织。POSAS分为患者评价（PSAS）、观测者评价（OSAS），PSAS 60分，OSAS 50分，得分越低，外观越好。

1.5 统计学处理

采用SPSS22.0统计分析软件，计数资料以n（%）表示，两组间比较采用χ2检验；等级资料采用Ridit检验；符合正态分布的计量资料以（）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，不同组间、时间、交互作用下VSS评分对比采用重复测量方差分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

表1 两组患者临床疗效比较[n（%）]

2 结果

2.1 疗效

观察组优良率95.24%高于对照组76.19%（P＜0.05），见表1。

2.2 VSS 评分

组内比较，两组术后VSS评分逐渐降低（P＜0.05）；组间比较，术后1个月、3个月观察组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 肉芽组织成熟分级

术后1个月、3个月观察组肉芽组织成熟分级优于对照组（P＜0.05），见表3。

表2 两组患者VSS 评分（）

注：与同组术前对比，aP ＜0.05；与同组术后1 个月对比，bP ＜0.05；与同时间点对照组对比，cP ＜0.05

2.4 满意度

术后1个月、3个月观察组OSAS、PSAS评分低于对照组（P＜0.05）。见表4。

2.5 不良反应

观察组表情麻木2例，头痛1例，注射部位肿胀1例。对照组表情麻木1例，头痛2例。观察组不良反应发生率6.35%（4/63）与对照组4.76%（3/63）对比，差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）。所有不良反应未经特殊处理自行缓解，未影响继续治疗。

3 讨论

3.1 面部小面积瘢痕患者的特征及瘢痕特征

面部小面积瘢痕是面部受到创伤后的必然结局，其形成与手术技巧、切口位置、术后感染、个体体质等多种因素有关，给患者整体面部美观造成影响，也会对面部表情功能造成损害。瘢痕颜色、厚度、轮廓、柔软性等方面均与周围正常皮肤存在较大差异，研究表明，多数面部小面积瘢痕患者不满意，且有91%的患者认为瘢痕有微小的改善也具有重要意义[9-11]。

3.2 治疗方法及切除术术后再次瘢痕的风险评价

面部瘢痕切除术可切除体表病损区域，促进面部小面积瘢痕切口愈合，修复一部分瘢痕组织，是目前临床常用的治疗方法，但是单纯手术治疗术后缝合-拆线阶段，皮肤组织胶原较为缺乏，皮肤张力减小，拆线后胶原数量迅速回升，致使皮肤张力升高，若未得到合理有效的防治，切口瘢痕随时间延长可逐渐增宽、增生，可能存在术后瘢痕增生和术后切口明显等并发症风险。面部肌肉在日常生活中较常使用，且面部瘢痕切除术后患者打喷嚏时也可能牵动面部肌群，从而牵拉切口，不利于其预后恢复。因此，术后给予科学有效的修复方案至关重要。

表3 两组患者肉芽组织成熟分级n（%）

表4 两组患者满意度（，分）

3.3 常用的防治办法及比较

瘢痕修复术后可配合激素、激光、药物涂抹等方法治疗，但难以达到满意的效果。如何减少面部瘢痕修复术后切口瘢痕增生变宽，是临床研究的重点。A型肉毒毒素为整形美容医学中常用生物制剂，由肉毒杆菌在厌氧环境中合成分泌，含有非血凝素蛋白、神经毒素的复合体，具有以下作用机制：（1）所含神经毒素对神经能力有较强的侵蚀，可抑制运动神经末梢突触前膜释放乙酰胆碱，阻碍神经肌肉接头信息传导，引发化学性肌肉麻痹，使面部表情肌出现暂时瘫痪，减少面部肌肉活动，降低肌肉和皮肤张力，有助于为切口提供良好愈合环境；（2）作用于瘢痕成纤维细胞，促使其细胞形态及黏附能力发生变化，降低增殖能力，防止瘢痕肥大、加宽、色素沉着，促使瘢痕修复、切口平整愈合；（3）抑制细胞外基质过度沉积，降低切口瘢痕增生风险；（4）减少跨表皮水分流失，缩短切口愈合时间，改善切口愈合质量[12-19]。

2.4 A 型肉毒毒素的使用的不同方法，本研究对剂量、注射点的设计理念

近年来，国内外不少学者对A型肉毒毒素防治瘢痕的有效性进行了研究，取得了显著效果。邱伟[18]学者对162例瘢痕疙瘩患者进行分组研究显示，分别采用不同药物治疗，其中A型肉毒毒素治疗总有效率高达91%，且不良反应发生率仅7%，安全性有保证。国外学者Huang RL等在一项随机双盲临床试验研究中发现，A型肉毒毒素注射可降低患者VSS评分，改善瘢痕厚度、柔韧性，预防上眼睑成形术后瘢痕形成[19]。以上研究均表明A型肉毒毒素在防治瘢痕方面具有确切效果。但瘢痕愈合用时较长，而A型肉毒毒素作用时间较短，无法满足部分患者需求，故需配合其他方案治疗。本研究将A型肉毒毒素联合持续减张法及面部瘢痕切除术治疗面部小面积瘢痕患者，结果显示，观察组优良率95.24%高于对照组76.19%，两组术后VSS评分逐渐降低，术后1个月、3个月观察组低于对照组（P＜0.05），与乔向坤[20]学者研究结果相似，且安全性有保障。分析其原因在于，持续减张法应用3M免缝胶带可长时间加压切口周围皮肤，与A型肉毒毒素联合使用能进一步降低皮肤压力，改善愈合质量，提高患者美观满意度。但需注意的是，术后瘢痕愈合期间应适当控制户外活动量，减少出汗，避免影响胶带固定效果，预防减张压迫效果降低导致的瘢痕增生。

肉芽组织成熟程度与创面修复、愈合质量关系紧密，治疗期间通过监测肉芽组织成熟情况可客观反映瘢痕修复质量。本研究在上述基础上还发现，术后1个月、3个月观察组肉芽组织成熟分级优于对照组（P＜0.05）。面部小面积瘢痕患者在面部瘢痕切除术治疗后加用A型肉毒毒素、持续减张法有利于刺激上皮组织分泌低分子多肽，加速细胞增殖、分裂，为上皮及黏膜组织再生提供有利条件，因此，可有效促进肉芽组织成熟。

此外，治疗过程中需注意以下事项：（1）A型肉毒毒素需在低温环境下注射，以保护药物生物活性，避免产生气泡；（2）注射前使用酒精局部消毒，无需局部麻醉，酒精完全挥发后即可进行注射，注射时准确把握周边组织及解剖结构，对准靶点注射，注射完成后立即回抽，避免药物进入血管，减少不良事件的发生；（3）为达到充分且均匀的表情肌松弛效果，应选择切口两侧注射；（4）注射点应与切口保持适当的距离，两注射点间距保持在1～1.5cm；（5）严格把控剂量，每点注射A 型肉毒毒素2～5U，总剂量≤100U；（6）严格把握减张压迫操作流程，减少因操作技巧导致的不良事件发生。

综上所述，A型肉毒毒素联合持续减张法及面部瘢痕切除术治疗面部小面积瘢痕效果显著，可有效促进肉芽组织成熟，减轻患者瘢痕，提高美观满意度，且安全性高。