新冠肺炎疑似或确诊轻症病例医学隔离管理风险评估表的构建*

——邓娟严丽黄素芳商薇薇肖亚茹

华中科技大学同济医学院附属同济医院 湖北 武汉 430030

新冠病毒是β新型冠状病毒，具有扩散性、复杂性和不可预测性[1-2]。因此，在医疗资源相对匮乏、人员诊疗经验参差不齐的情况下，除加强控制传染源，切断传播途径外，在接触病例第一时间内能够高效快速地识别高危病例，准确地进行分级诊疗至关重要。相关诊疗方案提出了明确的重型、危重型病例监测指标和诊断标准[3-4]，但尚无针对医学隔离管理期的疑似或轻症病例的风险评估方案。本研究通过两轮德尔菲专家咨询，构建了新冠肺炎疑似或确诊轻症病例医学隔离管理风险评估表，旨在为医护人员快速筛查与识别高危病例并进行针对性治疗与护理提供参考。

1 研究方法

1.1 成立研究小组

研究小组由6名成员组成，均具备急危重症医学或护理领域5年以上工作经验。其中，正高级职称两名，副高级职称两名，主管护师1名，护师1名；博士两名，硕士4名。小组主要负责遴选咨询专家，设计专家咨询问卷，发放与回收问卷，统计分析研究结果等。

1.2 初步筛选指标条目池

1.2.1 文献调研 依据研究目的，检索PubMed、Web of Science、万方、中国知网等中外文数据库及WHO、中华人民共和国国家卫生健康委员会、医脉通等网站。中文检索词为“新型冠状病毒肺炎”或“新冠肺炎”，英文检索词为“Novel Coronavirus Pneumonia”“NCP”或“COVID-19”。

1.2.2 半结构访谈 采用目的抽样法，选取某三甲医院发热门诊6名值班医生与护士，对其进行一对一深入访谈。访谈提纲包括：新冠肺炎评估项目，制订诊疗方案的依据，病情加重的指征。访谈过程中，及时记录访谈内容，采用内容分析法进行提炼。通过文献分析和半结构访谈，初步形成了包括4项一级指标、22项二级指标及85项三级指标的风险评估表。

1.3 遴选咨询专家

选取湖北、上海、广州、四川等4个省市新冠肺炎定点医疗机构急诊科、呼吸科、重症医学科、感染科领域的17名值班医疗与护理专家组成专家组。入选标准：具有本科及以上学历，中级及以上职称，从事新冠肺炎诊治工作1个月及以上，有意愿参与本研究。

1.4 德尔菲咨询

研究小组于2020年2月14日-21日以问卷星形式进行两轮专家咨询。第一轮问卷回收后，小组成员集体讨论和整理分析咨询结果，根据专家意见修改问卷，并进行第二轮专家咨询。第一轮主要是对指标条目的表述内容进行咨询；第二轮主要是对各指标条目进行权重赋值，同时咨询各条目初始风险值合理性。参考相关文献经验[5]，经过课题小组讨论，所有条目的初始风险值赋值标准为：“否/无/正常=0”“是/有/异常=1”，若条目存在不同程度分级，则I级=0分，II级=1分，III级=2分，IV级=3分，V级=4分。各指标重要程度依据Likert 5级评分法分为“不重要、不太重要、一般重要、重要、非常重要”5个等级，依次赋值“1分、2分、3分、4分、5分”。根据专家咨询结果确定各指标条目的权重系数，最终指标条目风险分值以权重系数乘以初始赋值标准来计算。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计分析。采用频数、百分比等进行统计描述，采用专家积极系数、权威系数、变异系数和肯德尔协调系数等指标表示专家咨询的可靠性。

2 结果

2.1 专家基本情况

最终共有15名专家完成两轮专家咨询，专家基本情况见表1。

表1 专家基本情况

2.2 专家可靠性

问卷回收率大于70%为专家积极系数良好的评定标准[6]。两轮咨询均发放17份问卷，分别回收17份和15份，有效回收率分别为100%和 88.24%，说明专家参与本研究的积极性较高。

专家权威程度用专家权威系数(Cr)表示，一般认为专家权威系数>0.70为可接受程度[7]。本研究中，第一轮专家咨询权威系数为0.847，第二轮为0.863，两轮专家咨询权威系数均在0.80以上，具有较高权威性。

专家意见协调程度由变异系数(CV)和肯德尔协调系数表示，CV越小，肯德尔协调系数越大，说明专家意见协调程度越高[8]。第一轮专家咨询中，各级指标变异系数为0～0.35，肯德尔协调系数为0.215～0.273；第二轮专家咨询中，各级指标变异系数为0～0.29，肯德尔协调系数为0.187～0.324；两轮咨询肯德尔协调系数显著性检验均具有统计学意义(P<0.01)。

2.3 专家咨询结果

以重要性赋值均数>3.5，满分率>20%，变异系数<0.3为指标纳入标准。经过第一轮专家咨询，删除1项二级指标“首发症状”，将“尿毒症”更改为“肾功能不全”，“淋巴细胞计数”更改为“淋巴细胞百分比”。第二轮专家咨询调整了1项二级指标“年龄”，其三级指标调整为≤17岁、18岁～65岁、66岁～79岁、80岁～99岁、100岁及以上；以65岁为界值，≤65岁初始赋分分值为0分，>65岁初始赋分分值调整为1分。最终构建的新冠肺炎疑似或确诊轻症病例医学隔离管理风险评估表包括一级指标4项、二级指标21项、三级指标77项，具体指标条目、权重赋值及风险值见表2。

表2 新冠肺炎疑似或确诊轻症病例医学隔离管理风险评估表及指标权重

表2 新冠肺炎疑似或确诊轻症病例医学隔离管理风险评估表及指标权重(续表)

3 讨论

3.1 咨询结果可靠性

本研究风险评估表构建方法科学，结果可靠。一方面，本研究在系统回顾文献基础上，采用半结构访谈法对某三甲医院发热门诊值班医生与护士进行访谈，保证了纳入指标的全面性和科学性。另一方面，运用德尔菲专家咨询法确定评估指标，咨询专家具有丰富临床经验，有效保证了专家对研究领域的熟悉程度和权威性，确保各指标具有良好代表性。

3.2 风险评估表内容合理性

一般人口学资料是临床评估的基本内容，该条目二级指标中，是否处于妊娠期权重值最大为0.262。妊娠期妇女作为高危易感人群，病情进展快，尤其是中晚期妊娠易演变为重症[9]。因此，加强对妊娠期妇女症状的早期识别与风险管理尤为重要。作为新冠肺炎病例密切接触人群，医务人员感染成为不可忽视的问题，该指标权重值较高(0.258)，应加强对医务人员的风险评估、早期识别与分类就医，尽可能减少医务人员感染，从而降低对疫情防控工作造成的不利影响。

在既往史评估中，近期接触史是评估关键，其权重值最大(0.355)。在用药史方面，尤其突出了降压药和激素类药物。高血压患者可能存在多种靶器官损害与合并症，临床也证明此类病例确诊新冠肺炎后，发生重症和死亡的风险较高[10]；激素类药物产生的免疫抑制作用可以避免机体产生过度炎症反应，但也直接导致体内病毒数量剧增，从而引发严重的肺纤维化等不良后果。因此，对病例用药史的评估是疾病观察与护理的重要环节。

在检验与检查结果方面，肺部CT权重值最大(0.161)。胸部高分辨率CT为目前筛查与诊断新冠肺炎的主要手段之一，具有一定特异性和规律性，可为诊疗过程提供重要循证依据。本研究参考相关研究[11-12]对肺部影像学特征由轻及重进行6级划分，并根据专家咨询结果进行重要性赋值。因此，可认为其能够客观反映新冠肺炎病例肺部风险等级的变化。

当前症状与体征指标基本涵盖了相关研究[13-14]报道的新冠肺炎病例常见临床症状与体征，其中呼吸困难和体温权重值较大，分别为0.155和0.153。呼吸困难程度是患者肺部病变严重程度的主观和外在临床表现，与检验及检查结果指标中肺部CT权重值最大保持一致。发热作为新冠肺炎病例住院期间最常见的症状[15]，在疾病初筛与评估中发挥着重要的作用。

3.3 风险评估表构建意义

随着新冠肺炎疫情发展，对不同病情程度病例采取分类隔离诊疗是从根本上控制传染源、切断传播途径的有效手段。WHO指出，症状温和、无慢性疾病(如肺病、心脏疾病、肾功能衰竭、免疫性疾病等)的病例可考虑居家隔离[16]。但是韩国有报道称，多例在家中隔离的病例出现死亡[17]，这对新冠肺炎医学隔离管理提出了挑战。本研究构建的新冠肺炎疑似或确诊轻症病例医学隔离管理风险评估表可用于不同病例，居家隔离人员可以通过该评估表进行自我评估，主动识别自身疾病风险级别，为指导其及时联系社区或定点医疗机构就医提供依据，可在一定程度上避免因盲目居家隔离而造成不良后果。针对社区卫生服务中心、集中隔离点、方舱医院和定点医疗机构病例，该风险评估表可以协助医护人员进行分级分类管理，有效提高了工作效率，同时也可避免隔离点或方舱医院因人力资源不足、医护人员技术水平参差不齐等导致的病情识别盲区，从而及时识别高危病例，准确分级送医。

3.4 不足与展望

本研究应用德尔菲专家咨询法构建的新冠肺炎疑似或确诊轻症病例医学隔离管理风险评估表具有一定科学性和可靠性，但由于时间限制，该风险评估表暂未开展临床试验和信效度检验，未确定风险等级阈值，下一步将进行临床验证以评价其应用效果并确定风险等级。