医疗质量控制信息平台构建与应用*

——张 阳 陈 妍 孙 洲 曹 洋

江苏省人民医院 江苏 南京 210008

随着医院管理精细化水平的不断提高，运用信息化手段实施医疗质量控制正在被越来越多的医院管理者重视和运用[1]。为进一步加强环节质控，江苏省人民医院通过借鉴全面质量管理理论、流程管理理论和精细化管理理论，设计开发了医疗质量控制信息平台(以下简称“质控信息平台”)，旨在实行全流程信息化质控，建立数字化医疗质量管理新模式。

1 质控信息平台构架

质控信息平台整体结构设计共3层，分别为数据层、服务层和应用展示层。其技术架构见图1。

图1 质控信息平台技术架构示意图

1.1数据层(底层)

该层侧重数据获得，通过HIS、LIS、EMR等自动抽取质量数据，获取监测等所需数据基础。数据层主要功能是对平台数据进行模型维护、自动采集和导入导出。

1.2服务层(中间层)

该层位于应用展示层与数据层之间，围绕应用层完成平台核心业务，为上层程序提供基于业务的操作管理功能。服务层主要实现各类基础信息管理、工作流程运转、数据整合分析及权限控制等功能。

1.3应用展示层(顶层)

该层提供日常操作和运行维护功能，通过汇总实时业务数据，帮助医院管理者做好初步决策。其为平台用户直接提供B/S架构的展现界面，主要形式包括大屏仪表盘、通知、固定报表、数据填报、环节质量、终末质量、移动终端和系统设置等。

2 质控信息平台功能

质控信息平台包括病历质量控制、抗菌药物使用管理、高值耗材应用管理、便携式血糖仪质控、专科手术麻醉同质化管理、辅助用药管理、临床实验室质控、单病种质量管理、合理用血管理、院感管理、非计划再次手术管理、术后并发症管理、不良事件管理等模块，它们共同组成医疗质量控制闭环。目前使用较成熟的包括病历质量控制、抗菌药物使用管理、高值耗材应用管理及便携式血糖仪质控等模块。

2.1 病历质量控制

按照《江苏省住院病历质量评定标准(2015版)》要求，病历质量控制模块共设置病案质量检查项127项，其中涉及24类医疗文书的有113项形式及内涵质控要求。形式上要求所有病历文书及时书写，不得缺漏。其中，要重点关注病案首页的准确性与病历记录的一致性。病案首页除采用标准格式填写，不能缺项外，还对公立医院绩效考核相关指标包括离院方式、手术名称(日间、微创、四级)、手术并发症诊断相关名称、I类切口愈合等级、单病种质量控制及低风险死亡组等进行重点监控。通过将分散、无结构、不规范的文本转化为结构化数据，实现电子病历规范化；通过识别医学实体和实体属性并进行归一，实现语义标准化；根据高度个性化需求，定制可自行配置的深度结构化方案，通过专病深度结构化实现病历信息抽取，辅助专病科研数据采集。数据表明，2020年1月-6月该院终末病历甲级率已达98.58%，较2019年上升近2%，电子病历智能实时监控成效初显。这不仅可以改变从终末质控到环节质控的管理模式，提高病历监管效率和质量，而且有助于提高医疗质量，保障医疗安全[2]。

2.2 抗菌药物使用管理

抗菌药物使用管理模块主要可实现对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊抗菌药物使用的监管。平台可以统计碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况，查看药物使用百分比，按各科室、各医师用量进行统计分析，从审方不合格科室、人员、原因汇总中发现存在问题，从而进行专项培训。同时，设计了使用数量及使用百分比分析表、使用人员及药品数量分析表、各科室使用药品数量分析表，此3表均可按时间顺序搜索生成周报表、月报表、年报表，临床医师可在平台上查询到使用情况。该模块上线后，使该院抗菌药物使用强度下降5%，充分发挥了信息技术在特殊抗菌药物临床应用过程中的支撑作用。

2.3 高值耗材应用管理

高值耗材应用管理模块，一是重点监控心脏支架、脑膜补片和止血材料等使用量较多的品类；二是将公立医院绩效考核新增指标中“第一批国家高值医用耗材重点治理清单”中18种高值耗材纳入管控，利用平台实现全方位监管。建立医师、科室、病区等高值耗材使用明细、使用量、使用金额排名以及异常使用预警，监管细化到术者和手术方式，以前3年每台手术的平均高值耗材数为基准，上浮40%作为控制标准。按月统计，当术者当月高值耗材使用量中任何一项超出控制时，视为一次超量，视情况采取相应管控措施，并通过移动端及时提醒。结合AI技术，对高值耗材医患沟通专项内容进行随访。HIS和资产管理系统与质控信息平台通过底层数据接口实现数据互联互通，实现了对医用高值耗材全过程、专业化、信息化的闭环管理[3]。当医师填写《医用高值耗材使用知情书》时，平台自动筛选生成拟使用的高值耗材清单信息，在减轻医师工作负担的同时完成环节质控。通过“一物一码”，实现每一件高值耗材的全生命周期可追溯管理。

2.4 便携式血糖仪质控

目前，该院已有超过85%以上的病区启用互联网血糖仪。质控信息平台便携式血糖仪管理模块具有血糖仪、质控品以及室内质控数据和患者血糖数据的实时传输、监控、预警、分析功能，基本取代了原有纸质血糖仪管理登记本，充分实现了线上无纸化监管。在保障数据安全与患者隐私的前提下，进一步优化了流程，可为将来的血糖大数据挖掘与分析奠定基础。

3 讨论

3.1 质控信息平台创新之处

质控信息平台以医疗全流程管理为目标，借助平台级别规划与监督，对医疗行为全过程进行督查与监控，力争使患者诊疗的每个环节达到同质化、规范化[4]，也使医疗质控做到有计划、有实施、有督导、有反馈、有整改。平台嵌入规则引擎ODM软件，在实际运用中具有实时性、全面性、延展性、智能性、反馈形式新颖等特点。与传统终末质控模式相比，医疗质量监控时效性大大提高。病历质量的时限控制和智能提醒功能，实现了从“事后把关”到“过程质控”的转变，将病案差错消灭在萌芽状态[5]。平台的启用使医疗工作有据可查、有章可循，有利于诊疗行为的规范、统一，使质控工作更具系统性和连续性，为医疗行为全过程可追溯提供了保障。通过知识库ODM软件，帮助制定临床诊疗、用药决策，实现了部分人工智能管理。平台质控信息反馈形式除PC端外，大多数采取短信与微信形式,依托院企业微信平台将预警提示、干预等场景图文并茂地推送给相关人员。

3.2 质控信息平台助力精细化管理

平台的建立与利用不能停留在数据的采集和分析阶段，更注重如何以信息数据为抓手，针对关键科室、重点病种和薄弱环节进行实时监测、预警和控制。未来，将结合公立医院绩效考核指标、等级医院评审细则指标、诊断相关分组(DRGs)和医疗质量监测指标(HQMS)进一步完善医疗质量与安全指标体系建设，深入监管，重点分析。随着医院信息化的不断发展，医疗质量控制信息平台将扮演越来越重要的角色。目前，平台功能完善、运行平稳，计划作为重点项目推广至医联体单位，为搭建省内医疗质控信息化大平台，构建互联网医疗质量控制体系创造良好条件。