上海市级医院儿童日间手术进展与思考

——王 淼 杨 丽 黄一敏 顾炜君 柳龚堡 贾 昊 刘 静 徐国锋

1 上海市儿童医院/上海交通大学附属儿童医院 上海 200062 2 上海申康医院发展中心 上海 200041 3 上海儿童医学中心 上海 200127 4 复旦大学附属儿科医院 上海 201102 5 上海交通大学医学院附属仁济医院 上海 200127 6 上海市同济医院 上海 200065 7 上海交通大学医学院附属新华医院 上海 200092

日间手术是指在24 h之内完成住院、手术、术后观察、出院过程，不需在医院过夜就可以进行的外科手术[1]。日间手术具有高质量、高效率、高安全、低成本等优势[2]。近年来，随着日间手术理念的推广和微创手术技术、麻醉技术、加速康复外科(Enhanced Recovery after Surgery，ERAS)等的发展，在儿童专科医院和综合医院小儿外科，传统的儿童住院手术正逐渐向日间手术转变。上海是国内最早系统组织开展日间手术试点的地区[3]。本研究总结梳理了近年来上海市级医院儿童日间手术管理实践，旨在为进一步提高儿童日间手术的安全性、规范性提供参考与借鉴。

1 儿童日间手术开展情况

1.1 基本情况

上海申康医院发展中心于2006年5月启动了全市日间手术试点工作。此后，在成人日间手术试点逐步推进的基础上，各市级儿童专科医院和综合医院小儿外科结合实际展开了积极探索。至2019年底，上海4家儿童专科医院和多家市级综合医院小儿外科采用集中式与分散式结合的模式开展了儿童日间手术。其中，复旦大学附属儿科医院、上海交通大学医学院附属新华医院、上海市儿童医院、上海儿童医学中心等4家医院的儿童日间手术占择期住院手术比例平均超过15%，每年开展儿童日间手术合计超过两万台(不含儿童日间化疗)。

1.2 主要病种

无论是在儿童专科医院，还是在综合医院小儿外科，开展儿童日间手术的病种均相对集中，适宜专科专病较突出，体现了各医院在小儿外科亚专业上的技术优势。见表1。

表1 上海市级医院开展儿童日间手术的主要病种

2 儿童日间手术管理进展

2.1 “集中+分散”，优化管理模式

在儿童日间手术推广之初，部分小儿外科专业零星、分散地开展了一些尝试。随后，复旦大学附属儿科医院等4家医院充分借鉴成人日间手术中心经验，先后建立了集中式管理的儿童日间手术中心，设置专用病房和手术室，同时强化组织建设，规范围术期管理，提高同质化水平。经过实践，各儿童日间手术中心整体运行平稳，并探索把规范化管理经验推广到部分外科单元，开展新型分散式管理。上海交通大学医学院附属仁济医院、上海市同济医院等综合医院也提出在成人日间手术基础上，扩大病种至部分小儿外科疾病。所谓新型分散式管理并非无序开展，而是指在日间手术中心床位不能满足临床需要时，将全部或部分患儿收治在专科病房相对固定的床位上，由专科医生和护士统一管理，更大程度地推广日间手术。以集中为基础，延伸出儿童专科医院“集中+分散”混合管理、综合医院分散式管理模式，真正做到了因院制宜、精准施策。

2.2 融合ERAS，放大优势

ERAS于2001年由丹麦外科医生Kehlet提出，即采取具有循证医学证据的一系列围手术处理的优化措施，以减少手术患者的生理及心理创伤应激，促进患者尽快康复[4]。目前，ERAS在成人外科中应用较广泛，在小儿外科中应用相对较少。上海儿童医学中心等日间手术中心将ERAS理念融入小儿外科日间手术患儿的围手术期管理，通过组建由儿科医生、护士、麻醉师、营养师组成的ERAS团队，制定并实施围术期ERAS方案，观察记录围术期不良反应及并发症，评估安全性及临床价值。

2.3 把控全程，构建全周期质量管理体系

各医院充分交流，积极探索涵盖儿童日间手术全周期的质量安全管理体系。包括：(1)术前应用失效模式与效应分析对儿童日间手术进行前瞻性风险评估，降低系统风险，提高儿童日间手术安全性；(2)术中建立儿童日间手术信息化闭环管理模式，以质量控制点为基础，打造信息化闭环，开展全程监管；(3)术后通过呼叫中心、人工智能语音系统等对出院患者进行随访，延伸日间医疗服务跨度，落实患者安全管理。

2.4 以人为本，关注儿童群体就医体验

研究表明，因日间手术患儿缺乏准备手术的术前住院时段，对医院环境不了解，和医护人员沟通机会少、时间短等，患儿及家属均有较强的应激反应[5]。对此，各医院重点关注人文关怀，积极提高患儿就医舒适度及家属满意度，提升服务内涵。同时，上海申康医院发展中心于2019年发布《日间手术大家谈》科普宣传片，从供需双方角度向社会公众介绍以“短、平、快”为特色的儿童日间手术，内容包括医生介绍手术流程、技术、服务和实施效果以及已接受日间手术的患儿家长分享感受等。

3 讨论与建议

3.1 应认识到儿童日间手术的优势

与成人相比，儿童手术患者的基础性疾病少、手术时间短，多数小儿外科术式较成人更适合开展日间手术。但目前儿童日间手术在国内小儿外科手术中的推广不及成人。究其原因，可能是多方面的：从运营角度看，小儿外科没有成人外科患者的基数大，难以形成规模效应；从技术角度看，儿科微创手术技术、麻醉技术、术后快速康复技术发展略晚于成人；从安全角度看，儿科患者对日间手术模式的安全性有着更加严格的要求；从患者角度看，患儿家长对儿童日间手术不熟悉。

上海市级医院在管理模式、技术水平、质量安全和人文服务等方面强化管理举措，对儿童日间手术发展具有重要作用。随着儿童日间手术管理方法和技术能力的日趋成熟，质量安全得到保障，儿童日间手术在效率、经济上的优势得以充分体现。同时，在营造人文关怀的氛围下开展儿童日间手术，可有效缩短患儿住院天数，在减轻患儿家庭经济负担的同时，有效缓解患儿的情绪，减轻其心理创伤，降低潜在社会成本。

3.2 需重视人文关怀

人文关怀对于缓解患儿和家长的负面情绪具有重要作用。在开展日间手术过程中，应重视两方面情绪：一是由于手术带来的紧张情绪，二是由于快速出院、对术后情况不确定带来的焦虑情绪。因此，要针对性开展无痛医疗、优质护理、健康教育等活动，改善患儿和家属的就医体验。有温度的日间手术，更容易被社会接受并推崇，对于儿童日间手术的健康、可持续发展具有重要意义。

3.3 应加强信息化建设

儿童患者手术质量和手术安全的重要性不言而喻，信息化手段逐渐成为提升儿童日间手术质量内涵和保障安全底线的重要工具。一方面，依托成熟的电子病历系统，结合PDA扫码、RFID身份识别、物联网等技术，开展围手术期实时质量监管和信息反馈；另一方面，探索人工智能、大数据等技术在儿童日间手术管理中的应用，创新性开展临床决策支持、人工智能语音随访等，为质量管理提供支持。同时，通过新兴的互联网医院和儿科医疗联合体互联网平台开展诊前咨询、诊后随访、社区管理、健康教育等，有利于落实儿童日间手术患者的全生命周期管理，进一步提升效率并保障安全。