患者决策辅助工具促进分担决策发展的国际经验及启示*

——史晓誉 王海银 谢春艳 金春林

上海市卫生和健康发展研究中心/上海市医学科学技术情报研究所 上海 200032

近年来，我国卫生健康事业高速发展，居民对健康产生了更高层次需求。构建合理的医疗决策模式，建立“以患者为中心”的医疗服务体系，搭建医患沟通桥梁，成为医疗体系改革的迫切需求。国际研究认为，分担决策(Shared Decision-Making，SDM)是医疗卫生服务的发展趋势，其鼓励患者参与医疗服务决策过程[1]。SDM也获得了国内学者的广泛关注[2]，但其认为SDM的推广尚有一定阻力，如就诊时间[3]、医生积极性[4]、决策时效性[5]、医患信任度[5]等。

有研究表明，患者决策辅助工具(Patient Decision Aid, PtDA)可促进分担决策[6]，它以文字、图片、视频等形式帮助患者获取专业信息，通过比较不同治疗方案的获益与风险，帮助医生和患者共同制定符合患者个人利益和价值偏好的治疗方案[7]，引导患者及家属对治疗结果产生合理预期，保障患者自主决策权[8]，提升患者满意度，减少医患纠纷[9]，最终改善患者健康结局[10]。我国PtDA相关研究起步较晚，普遍停留在研究推介和摸索层面[11]。本研究以PtDA开发数量位居前四的国家为例，简要介绍了国际进展，为我国推进该领域研究

提供了参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

以渥太华医院研究所的患者决策辅助系统数据库[12]为基础，该数据库定期搜集整理并更新全球范围内的患者决策辅助工具，是国际知名患者决策辅助工具数据库之一。

1.2 样本抽样

截至2020年2月1日，本研究共检索到全球公布的PtDA相关文献 332篇，按各国开发数量排序，位居前四的国家分别为美国、加拿大、英国和澳大利亚，共纳入324篇，占97.6%。

1.3 统计分析

采用描述性统计方法，从开发情况、健康主题、调整更新等方面分析开发PtDA的现状，对选取的4个国家实施进展进行分析。同时，通过各国政府和相关非政府组织官网收集各国PtDA相关政策及使用现状数据。

2 国际患者决策辅助工具开发现状

2.1 基本情况

PtDA开发数量方面，美国PtDA的开发数量(247种)位于全球领先地位；开发机构方面，各国情况略有不同，总体来说，高等院校和非营利组织为PtDA开发主力；按治疗和筛查划分PtDA所属类型方面，99.4%的PtDA明确了其所属类型，其中，针对治疗方案的PtDA明显多于以筛查为主要目的的PtDA，除两篇未明确标注其类型的PtDA外，美国和加拿大治疗类PtDA的开发数量明显高于筛查类PtDA的开发数量。见表1。

表1 美国、加拿大、英国和澳大利亚的PtDA开发现状

2.2 健康主题

国际上现有PtDA涉及健康主题较多，按照渥太华医院研究所的患者决策辅助系统数据库的分类方式，共涉及141种不同健康主题。PtDA分布较平均，其中75个健康主题只开发了一种PtDA。目前国际研究按PtDA开发数量排序位于前五的健康主题是乳腺癌(21种)、前列腺癌(14种)、骨关节炎(10种)、临终问题(9种)、骨质疏松(8种)。

不同国家在选定开发PtDA主题时侧重不同。美国的研究领域较广，共涉及126种不同的健康主题。加拿大的研究则更关注关节炎、骨关节炎和骨质疏松等相关问题。英国的PtDA开发涉及10个主题，其中乳腺癌的研究频率最高。澳大利亚的健康主题集中于结肠癌和乳腺癌。见表2。

表2 各国PtDA健康主题开发数量分布

2.3 更新时间

PtDA在开发和维护过程中，应严格评估并定期更新研究证据[13]。因此，PtDA需要定期更新以保证其科学性。从整体上看，PtDA的最近一次开发与更新集中于2015年(110篇)和2016年(89篇)。2019年更新的PtDA为8篇，2020年(截至2月1日)更新的PtDA仅有1篇。见图1。

图1 PtDA最近一次更新时间分布

3 国际患者决策辅助工具使用现状

3.1 美国

为推动PtDA的使用，美国私人基金会首先开始对SDM进行投资，随后国家医保项目(National Payment Programs)关注SDM，《患者保护与评价医疗法案》第936条规定，在美国卫生系统内资助、开发、认证和使用PtDA的指导方针，要求对生产和更新PtDA的组织和个人给予补助。马萨诸塞州总医院、梅奥诊所、达特茅斯-希区柯克卫生系统和科罗拉多大学等都在使用决策辅助工具治疗多种疾病[14]。但目前，只有少量决策辅助系统的开发人员满足国际患者决策辅助工具(International Patient Decision Aids，IPDAS)的要求[14]。一旦PtDA的开发者具有高度利益相关性，可能存在刻意引导患者选择某种治疗方案的可能。

3.2 加拿大

加拿大SDM和PtDA的研究在国际上遥遥领先，非盈利组织和高校积极推动SDM的发展和PtDA的开发[15]。但SDM和PtDA发展不均衡，如在阿尔伯塔、不列颠哥伦比亚、安大略、魁北克和萨斯喀彻温等地区发展迅速，一些省计划组织开展PtDA的研究工作，同时将PtDA的使用从外科领域拓展到其他医学领域[15]。

加拿大建立了世界PtDA数据库，并定期对其进行维护和更新。为了应对PtDA的快速发展，渥太华医院研究所的相关研究小组定期更新关于患者决策辅助工具的综述，并维护决策辅助工具A至Z的国际目录。在设计和评估PtDA的同时，该小组展开对患者和从业者需求的调查，以更好地满足患者和医生需要[16]。另外，加拿大也在探索如何对现有PtDA模式进行创新[17]。

除了网络上公开可用的工具，萨斯喀彻温、不列颠哥伦比亚和阿尔伯塔为其省公民购买了额外的知识库[18]。该知识库包含180多种适合加拿大环境的在线PtDA。以阿尔伯塔省为例，在其政府官方网站[19]上，可以找到按健康主题分类的PtDA合集，通过此链接能够直接获得疾病相关的PtDA。

“明智的选择”(Choosing Wisely)运动推动了PtDA在加拿大的发展[20]。在其官网[21]可以按健康主题搜索获得所需PtDA。同时，公众参与对提升PtDA的设计水平也有较大帮助[22]。

但加拿大的PtDA发展也存在一定问题。例如，一些省虽为其公民购买了健康知识库，但未将PtDA的使用效果嵌入医疗系统治疗实践中[15]，使PtDA的实际使用情况难以被评估。

3.3 英国

英国政府和社会组织积极推动SDM和PtDA发展，鼓励患者使用PtDA。2015年起，SDM已成为英国的一项法律，规定患者有权了解并参与健康决策[23]。英国国家健康与照顾卓越研究院(The National Institute for Health and Care Excellence，NICE)充分认可患者积极参与护理的重要性[23]。NICE联合英国国家医疗服务体系(National Health Service,NHS)、医学总会(GMC)、专业机构、患者组织和大学，共同推动SDM发展，包括开发并认证PtDA[24]。NICE明确建议患者参与分担决策，并推荐使用PtDA来辅助医患沟通[25]。同时，越来越多的组织认识到认可SDM的重要性[26]，也意识到PtDA是一种高级的医患沟通工具[23]。英国各地已经开展了一些示范项目，探究将SDM纳入常规临床护理的可行性。

在英国，PtDA有着较高的可获得性，同时也被患者信赖。每位患者都可以免费获得由英国NHS的“正确护理计划”(Right Care Programme)开发的PtDA。公民可以在英国国家医疗服务体系网站[27]搜索到这些资源。该网站由政府资助，且由于PtDA得到NHS的认证[24]，患者可以充分信任PtDA有关的信息。英国通过推广SDM和PtDA，推动医患之间进行“更好的对话”，从而达到“明智的选择”运动的目的[24]。

3.4 澳大利亚

澳大利亚国家临床标准明确规定，认证医院的日间手术服务、公共牙科服务以及医学教育过程中需使用分担决策[28]。澳大利亚健康安全与质量委员会(Australian Commission on Safety and Quality in Health Care，ACSQHC)鼓励患者使用PtDA[29]，并于2013年和2014年举办了全国SDM讨论会[28]。

澳大利亚的PtDA开发设计通常采用提问或问题列表方式。患者提问形式能更好地让患者参与健康决策，“问题清单”形式指导患者及其家属在做健康决策时需咨询哪些问题。ACSQHC尝试开发较为简短的PtDA，而其成为官网上最受欢迎的PtDA[28]。同时，澳大利亚PtDA的开发人员也关注读写能力较低或母语为非英语的人群，并为之进行个性化设计[28]。

需注意的是，澳大利亚在SDM和PtDA领域的探索也面临巨大挑战。比如，针对弱势群体，如何调整决策辅助工具使之更好地参与分担决策，是下一步探索的重点[28]。

4 对我国的启示

4.1 改善医患关系

研究表明，从提高治疗方案选择满意度和避免决策冲突的角度，PtDA已被证明可以有效提高医疗质量[30]。例如，在治疗缺血性心脏病患者的研究中发现，相较于未使用PtDA的患者，使用PtDA的患者对护理的满意度明显较高[31]。针对我国目前医患关系紧张的现状，PtDA内所有信息都必须经过充分论证[32]，其能增加患者对医生治疗方案的信任度。同时，PtDA的开发者需经过审查，并向所有使用者披露开发者的利益冲突[32]。

4.2 减少过度医疗，降低医保压力

目前，仍缺乏充足的经济证据证明长期投资PtDA会带来经济收益[33]。但越来越多的研究表明，在特定疾病领域使用PtDA可降低总治疗成本。以髋部和膝部的关节炎治疗为例，使用PtDA后，髋关节置换手术和膝关节置换手术从数量上分别减少了26%和38%，约节省了12%～21%的成本[34]。

4.3 提高患者医疗决策认知能力

与国内传统健康宣教手册相比，PtDA更符合我国“以患者为中心”的理念，可满足更优质高效服务的医疗健康服务体系改革需要。PtDA关注患者个体情况，注重不同治疗方案比较，更具针对性。一篇合格的PtDA有明确的健康主题，有清晰的阅读群体定位，需要列出所有治疗选择，并明确指出治疗方案的优势、弊端和发生概率[35]。研究表明，健康素养较差的患者很难寻求到有效的健康保健服务，且在面临多种治疗方案时难以抉择[36]。据《中国居民健康素养监测报告(2018年)》显示，我国民众普遍健康素养较差，因此PtDA相比传统宣传手册更具推广价值。Cochrane的研究表明[7]， PtDA能有效提高患者及其家属选择认知能力，同时对选择带来的结果有更准确预期。

5 局限与展望

由于部分开发者没有公开发布其研发的PtDA，因此本研究存在覆盖面不全的局限。另外，虽国外对PtDA的开发和推广进行了大量尝试，也取得了一定成效，但目前国内PtDA的开发数量仍不足，实践经验较少，如何结合我国国情开发更能满足临床实践需求的PtDA，并形成PtDA标准，有待进一步研究。