关节镜下修复肩胛下肌损伤对早期肩关节功能的临床疗效评价

秦海龙，张克远

(新疆医科大学第一附属医院运动医学科,乌鲁木齐 830000)

肩胛下肌作为肩袖组织中最强大的一组肌肉在肩关节的日常活动中发挥非常重要的作用[1-2]。但其损伤却往往被忽视。自Smith[3]1834年报道了2例肩胛下肌损伤以来，大部分外国学者对肩胛下肌损伤进行研究，所报道的发病率19%～49%[4-7]且尸体研究中高至50%[8]，说明肩胛下肌损伤在手术中仍难以彻底发现。肩胛下肌参与组成肩关节周围力偶，对维持盂肱关节的多状态稳定性起重要作用，其损伤后会出现明显的肩关节功能障碍，甚至是假性麻痹[4,9-10]。关节镜下修复肩胛下肌损伤的方法很多但国内的相关报道较少，本文回顾性分析2018年3月—2019年4月笔者医院采用肩关节镜下单独修复肩胛下肌损伤或联合修复冈上肌及冈下肌损伤的患者共27例，探讨关节镜下修复肩胛下肌损伤的早期临床疗效。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)术前MRI诊断为孤立性肩胛下肌损伤或合并其他肩袖损伤； (2)均接受3～6个月非手术治疗，效果均不满意； (3)均完成肩关节镜下肩胛下肌修补术； (4)资料完整，包括术前术后的MRI影像学资料、肩关节活动度、肩关节功能评分等。排除标准：(1)同侧肢体合并有其他疾病，如肩关节脱位、类风湿性关节炎、既往有过患肩手术史； (2)未接受随访或随访时间少于8～10个月； (3)依从性差，未接受术后康复指导锻炼。

本组肩胛下肌损伤患者27例，男性10例，女性17例； 年龄46～72岁，平均56.6岁，均行关节镜手术治疗。患者均接受MRI检查，LafosseⅠ型5例，Ⅱ型10例，Ⅲ型9例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例。孤立性肩胛下肌腱损伤7例，肩胛下肌腱损伤合并冈上肌腱损伤16例，肩胛下肌腱损伤合并冈上肌腱、冈下肌腱损伤4例； 合并肱二头肌长头腱的损伤19例。手术操作均由同一团队医师完成。使用1锚改良Mason-Allen缝合肩胛下肌损伤15例，单排缝合技术修复肩胛下肌损伤共7例，双排缝线桥技术修复肩胛下肌损伤5例。患者及家属均签署知情同意书。

2 手术方法

患者气管插管全麻，控制性降压下手术。取沙滩椅位，患肩常规消毒铺巾。肩关节后入路建立后，依次建立前入路及前上外侧入路。关节镜下检查关节盂唇、软骨、肩袖、肱二头肌长头腱止点盂唇复合体，肱二头肌腱及其滑车，逗点征(Common sign，即盂肱上韧带及喙肱韧带在在肱骨头附着处的韧带复合体)，了解肱二头肌腱有无损伤、半脱位、断裂、缺失及盂肱韧带情况，肩袖关节侧部分损伤及全层损伤； 测量喙肱间隙宽度，检查肩胛下肌有无损伤及损伤分型。进入肩峰下间隙，结合外侧入路清理滑囊及骨赘，观察肩峰形态，肩峰下间隙，了解有无肩胛下肌滑囊侧及其他肩袖损伤。排查有无肩袖腱内损伤，了解有无肱骨头向上移位。解除肩峰下撞击后，关节镜重新进入盂肱关节，打磨喙突，扩大狭窄的喙肱间隙。若肩胛下肌LafosseⅠ型损伤，关节镜后方观察，前方操作，给予清创。LafosseⅠ型损伤撕裂超过30%或LafosseⅡ、Ⅲ型损伤，后入路观察，前入路附加前上外侧入路操作给予缝合。LafosseⅣ型损伤，前上外侧入路观察，前入路加前方辅助入路操作给予缝合。LafosseⅠ型损伤撕裂超过30%可1锚经腱缝合； 肩胛下肌腱LafosseⅡ、Ⅲ型损伤时，使用1锚改良Mason-Allen缝合或双锚缝线桥缝合，缝合时注意处理Common sign。LafosseⅣ型损伤时，使用2锚改良Mason-Allen缝合肩胛下肌。根据关节镜观察所在位置，可前入路植锚，前上外侧入路穿梭缝合，或前入路植锚，前方辅助入路穿梭缝合。缝合前需要对小结节骨床及肩胛下肌撕裂处充分新鲜化。肩胛下肌腱的边缘需新鲜化，用刨削刀头刨削肌腱断端，去除肉芽组织； 小结节附着处可使用打磨刀头新鲜化，打磨刀头只是对小结节表面薄层骨皮质进行打磨至其均匀出血。肩胛下肌LafosseⅤ型损伤时，若回缩为Patte分级[11]中的1～2级，可松解肩胛下肌后缝合，或内移肩胛下肌小结节附着处足印区5mm减张缝合。若回缩为Patte分级中的2～3级，回缩明显，通过内移小结节附着处足印区仍复位困难，存在张力，则放弃缝合。

患肢内收内旋位支具保护4～6周，术后1个月内前屈上举上抬≤90°，外展≤30°，加强肌力锻炼，防止肌肉萎缩关节僵硬，术后2个月前屈上举上抬逐渐达到150°外展≤45°，术后3个月前屈上举上抬达到180°，完全恢复不受限制的活动需要6～12个月的时间训练。

3 观察指标

比较术前及术后9个月(末次随访)的肩关节主动前屈上举活动度、主动体侧外旋活动度、主动体侧内旋活动度、美国肩肘外科(American shoulder and elbow surgeons，ASES)评分、肩关节VAS，采用Belly-press试验、Lift-off试验、Bear-hug试验评价肩关节功能，对于肩关节内旋活动度，使手从后下方向上方摸背，保持手心向后。以拇指尖所能触及到最高的脊柱棘突，作为内旋活动度的衡量标准，S1被指定为1，L5被指定为2，依次类推，T8被指定为11； 在肩关节MRI斜矢状位测量肩峰下间距(AHD)以及横断位上测量喙肱间距(CHD)。

4 统计学分析

结 果

本组27例门诊随访时间8～10个月，平均9.5个月。末次随访时，肩关节主动前屈上举活动度、主动体侧外旋活动度、主动内旋活动度、AHD、CHD、VAS及ASES评分均较术前显著改善。与术前比较，差异均有统计学意义。见表1～2。术后肩关节活动度仍较差2例，VAS及ASES评分未见显著提高。Lift-off试验、Belly-press试验、Bear-hug试验术前术后结果比较差异无统计学意义。见表3。典型病例见图1。

表1 肩关节术前及术后9个月活动度比较

表2 肩关节术前及术后9个月评分及肱骨头位置比较

表3 肩胛下肌特异性查体术前及术后9个月阳性率比较(n.%)

图1 患者女性，57岁，拉伤致左肩关节疼痛伴活动受限6个月入院。关节镜下1锚改良Mason-Allen缝合修复肩胛下肌腱。a.术前MRI示肩胛下肌撕裂；b.镜下可见冈上肌损伤；c,镜下可见肩胛下肌撕裂LafosseⅢ型；d.肩胛下肌损伤第一锚打结缝合；e.肩胛下肌完全缝合；f.术后9个月MRI显示肌腱走行连续，愈合良好;g.术后9个月显示锚钉位置可，未见锚钉松动

讨 论

Burkhart[12]提出肩关节动静态稳定的力偶原理后肩关节医师便开始通过重建肩袖力偶达到恢复肩关节功能的手术目的。肩胛下肌作为肩关节前方唯一一束强大的肌肉，与冈下肌及小圆肌共同维持盂肱关节的水平力偶，但却在维持肩关节活动中比冈下肌及小圆肌更为重要[10]。肩胛下肌起到肩关节前向稳定作用，并可对抗三角肌下压肱骨头，其上1/3受损后常有前向不稳定及上举困难等表现[8,13-15]。本研究通过测量AHD及CHD发现，末次随访AHD及CHD较术前均增大(P<0.05)，修复肩胛下肌损伤后恢复肱骨头的位置，使盂肱相对位置得以匹配。肩关节主动活动度、ASES评分及VAS较术前有显著改善(P<0.05)。单独修复肩胛下肌损伤或联合修复冈上肌及冈下肌损伤不仅提高肩关节主动内旋活动度，而且对肩关节上举及外旋功能也表现满意的结果。肩关节上举功能主要由三角肌、冈上肌及肩胛下肌协同完成，累及肩胛下肌全层撕裂的患者中发生肩关节假性麻痹的概率极大，所以肩胛下肌损伤必须重视[10]，且修复肩胛下肌损伤后早期肩关节主动前屈上举活动度便能迅速改善。肩关节外旋功能主要由冈下肌及小圆肌支配，笔者发现本组患者术前肩关节外旋功能也出现明显受限，通过关节镜手术后，外旋功能得到改善(P<0.05)。笔者认为这也与喙肱韧带(CHL)有关。CHL由两部分组成，其一部分纤维包裹整个肩胛下肌及其止点。肩胛下肌损伤后会引起周围炎症反应，使CHL形成瘢痕组织，并与肩胛下肌形成粘连，造成肩关节外旋活动障碍。所以笔者术中松解肩胛下肌及喙突骨骼化时会切断CHL，其一可减少缝合时的张力，其二可改善外旋功能[16-17]。本研究肩胛下肌上2/3损伤共24例约占89%。肩胛下肌上2/3损伤在本研究中更为常见[18-19]。而三种特异性查体试验阳性率术前术后比较差异无统计学意义，这一结果的原因笔者认为肩关节周围肌力未能彻底恢复，肩袖重建手术大多可从解剖上完全恢复肌腱的正常足印止点，但只有达到完全的腱骨愈合才能提供有效的力学强度，腱骨愈合分为直接愈合和间接愈合，需1年甚至更长的时间才能形成典型的4层结构，但肩袖修补术后早期腱骨界面不能完全重建，仅为瘢痕愈合，强度会较正常止点有所降低[9,20-24]。

2例患者末次随访时肩关节活动度及肌力仍较差，肩关节疼痛较术前有明显的缓解，LafosseⅣ型1例，LafosseⅤ型均合并冈上肌及冈下肌损伤1例。对于巨大肩袖损伤有学者认为可通过镜下的彻底松解及足印内移技术完全修复，如出现回缩严重且脂肪浸润严重的肩袖组织，可通过部分修复来恢复肩关节功能[25-28]，而Lafosse等[4]认为存在LafosseⅤ型的肩胛下肌损伤时，应放弃缝合。本组存在肩胛下肌全层撕裂合并冈上肌及冈下肌损伤的3例患者中，通过足印内移技术修复后，未能表现出令人满意的结果。笔者认为存在LafosseⅤ型肩胛下肌损伤合并后上肩袖损伤患者，且回缩严重、Goutallier≥3级患者，应放弃缝合，选择更适合的替代治疗方法，如全反肩关节置换术。

对于早期肩关节疼痛的缓解，笔者认为：(1)肱骨头多向移位致肱骨头肌肉附着点错位，产生疼痛； (2)喙突撞击，产生滑囊炎症、肩胛下肌反复磨损，产生疼痛； (3)肱二头肌长头腱损伤后会因表面丰富的神经网络产生疼痛。有学者认为肱二头肌长头腱切断术及肱二头肌长头腱固定术在减轻疼痛方面均可以达到满意的效果[29]。本组术中19例肱二头肌长头腱存在炎症或脱位，均行切断肱二头肌长头腱并固定在结节间沟处，达到稳定肌腱，缓解疼痛的作用，并减少术后Popeye畸形的出现。

改良Mason-Allen缝合技术是采用双线锚钉修复损伤的肩胛下肌，第一支缝线进行褥式缝合，然后使用第二支缝线在第一根缝线内侧行简单缝合。需要注意的是行褥式缝合时两次进针点之间需间隔10mm左右，距离撕裂的肌腱外侧边缘约10mm，简单缝合时的进针点应在褥式缝合两进针点之间内侧1～2mm。褥式缝合缝线应选择钉孔内侧上面的缝线，因为首先行褥式缝合支打结，这样可以保证简单缝合支在打结时更易滑动。改良Mason-Allen缝合技术可以提供较高的初始固定强度及稳定性，表现出优于其他缝合方式的极限抗拉伸能力，并且很好地避免缝线切割肌腱，将肌腱的接触压力转移到骨床表面[30-31]。

有研究双排缝线桥技术在提高生物力学效应、重建解剖足印区、增大接触压力、极限抗拉伸能力等方面均优于单排缝合技术[32-34]，但也有研究认为单排缝合与双排缝线桥缝合在术后肩关节功能和结构完整性上表现出相似的临床结果[6,35]。笔者认为两种术式均可用于肩胛下肌损伤的缝合，对于LafosseⅠ型、Ⅱ型损伤患者建议使用1锚改良Mason-Allen缝合； LafosseⅢ型以上损伤可根据术中肌腱质量选择单排或双排缝线桥缝合。对于肌腱回缩明显，脂肪浸润较重Goutallier>2级患者优先使用单排缝合，而对于肌腱张力较小的撕裂可选择双排缝线桥技术。

是否常规行喙突成形术仍是目前存在争议的问题。部分学者对于喙突撞击症是肩胛下肌损伤的原因保持怀疑态度[36]，他们认为肩胛下肌损伤是由创伤原因造成。本组患者平均年龄56.6岁，多无明确创伤史，术前测量喙肱间距平均为6.15mm，存在喙突撞击，本组患者损伤主要原因是由于肌腱退变，喙肱间距变小或异常的喙突结构造成。当肩关节于体侧行内旋、外旋活动时，狭窄的喙肱间距、突起的喙突会使肩胛下肌关节侧肌纤维的表面张力负荷变大，从而导致肌腱的撕裂[37-39]。故本组患者均行喙突成形术，这样可以有更大的操作空间获得更充分的视野，同时避免因喙肱间距过小而造成肩胛下肌损伤。但本研究未证明喙突撞击是肩胛下肌损伤的原因，仅仅只是观察到了这一现象。

本研究局限性：病例数较少，代表性不强； 纳入人群年龄分布并不广泛，年轻患者较少，因创伤造成的肩胛下肌损伤较少； 对于肩胛下肌肌力的测量无量化标准，缺乏客观性； 随访时间较短缺乏术后肌腱再撕裂的评估。

肩胛下肌对于维持肩关节活动度有重要意义，关节镜下联合或单独修复肩胛下肌损伤对于早期肩关节疼痛的缓解及活动度的恢复有较满意的临床结果，其肌力的恢复仍需要更长的时间。