生物型与骨水泥型假体全髋关节置换术治疗老年移位型股骨颈骨折的疗效分析

马 超，唐华羽

(佳木斯大学附属第一医院骨科,黑龙江 佳木斯 154000)

受髋关节结构退变及骨质疏松的影响，老年人髋关节稳定性逐渐降低，若遇到暴力碰撞，常易发生移位型股骨颈骨折(displaced femoral neck fractures,DFNF)，若不能获得及时有效治疗，常易发生股骨头缺血性坏死等多种并发症[1]。研究证明，全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)可快速恢复老年DFNF患者髋关节功能，缩短卧床时间，减少并发症，促进患者康复[2]。但术中究竟选择何种材料假体尚存在一定争议[3]。笔者医院骨科于2015年7月—2018年6月将生物型假体THA(biological prosthesis total hip arthroplasty，BPTHA)、骨水泥型假体THA(bone cement prosthesis total hip arthroplasty，CPTHA)应用于老年DFNF的临床治疗，以比较两种假体THA的不同疗效。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：经CT、MRI诊断为股骨颈骨折； 手术可耐受； 对侧髋关节无异常； 患者知情同意。排除标准：手术禁忌证； 陈旧性、病理性股骨颈骨折； 髋关节手术史； 重症骨质疏松症； 合并其他类型骨折； 肝肾功能不全； 凝血机制异常； 依从性差； 严重基础疾病。本组患者128例，男性71例，女性57例； 年龄61～84岁，平均72.7岁。就诊时间：骨折后4h～4d，平均2.0d； 骨折原因：跌伤75例，撞击伤32例，高处坠落伤21例； 部位：右侧73例，左侧55例； Garden分型：III型87例，IV型41例； Rockwood分型：头下型68例，经颈型36例，基底型24例； 美国麻醉师协会(ASA)分级：I级54例，II级74例。依据随机数字表法将128例股骨颈骨折患者分为BPTHA组(n=64)与CPTHA组(n=64)，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究获佳木斯大学附属第一医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

2 方法

2.1手术方法 两组均行患侧THA。患者全麻，侧卧位，合理屈曲髋关节，外侧入路，胫束纵向切开并分离，分离臀大肌及相关肌肉，暴露髋关节囊并分离其周围粘连，患处暴露后将滑膜、关节囊及股骨头切除，扩大髓腔，恰当清理髋臼，将圆韧带、关节盂唇、软骨面及软组织切除，前倾10°～15°，外倾40°～45°，便于安置人工髋臼。BPTHA组行BPTHA，磋磨髋臼，使之适合生物型髋臼假体并将其植入，以钜骨刀于股骨近端髓腔开口位锉出长方形切口，植入恰当假体柄。CPTHA组行CPTHA，磋磨髋臼，使之适合骨水泥型髋臼假体，股骨髓腔恰当扩充，放置骨髓塞，于髓腔塞顶部将骨水泥注入，使骨水泥充分填充至股骨近端，植入恰当骨水泥假体。两组假体安装完毕后均认真检查，确保假体稳定。术毕置入负压引流管后关闭。

2.2术后处理 两组术后2d均规范给予抗生素，麻醉过后嘱患者行股四头肌等长收缩及膝、踝关节主动伸屈锻炼。BPTHA组术后7～10d，CPTHA组术后3d扶双拐按站立、步行顺序进行功能锻炼。

3 观察指标

观察两组术中出血量、手术时间、术后引流量等围术期指标及住院时间； 术前及术后6、12个月髋关节功能，血清前列腺素缓激肽(BK)、5-羟色胺(5-HT)等疼痛因子水平及疼痛评分，血清淀粉样蛋白A(SAA)、C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)等炎性反应指标水平。分析术后并发症发生情况。以Harris评分系统评价髋关节功能； 以酶联免疫吸附法检测疼痛因子； 以视觉模拟评分(VAS)评价疼痛评分； 以散射比浊法检测SAA、CRP； 以韦斯特格伦法检测ESR。

4 统计学分析

结 果

两组患者术后通过门诊复诊、电话复查等方式进行随访，本研究患者均获得满意随访，平均随访时间为12个月。两组术中出血量、手术时间、术后引流量差异均无统计学意义(P>0.05)； BPTHA组住院时间长于CPTHA组(P<0.05)。见表2。术前两组Harris评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月，BPTHA组Harris评分低于CPTHA组(P<0.05)； 术后12个月，BPTHA组Harris评分高于CPTHA组(P<0.05)。见表3。术前，两组血清BK、5-HT水平及VAS差异均无统计学意义(P>0.05)； 术后6个月，BPTHA组血清BK、5-HT水平及VAS均高于CPTHA组(P<0.05)； 术后12个月，BPTHA组血清BK、5-HT水平及VAS均低于CPTHA组(P<0.05)。见表4。术前，两组血清SAA、CRP、ESR水平差异均无统计学意义(P>0.05)； 术后6个月，BPTHA组血清SAA、CRP、ESR水平均高于CPTHA组(P<0.05)； 术后12个月，BPTHA组血清SAA、CRP、ESR水平均低于CPTHA组(P<0.05)。见表5。两组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表1 两组一般资料比较

表2 两组围术期指标及住院时间比较

表3 两组Harris评分比较分)

表4 两组疼痛因子水平及VAS评分比较

表5 两组炎性反应指标比较

表6 两组术后并发症比较[n(%)]

讨 论

THA可快速恢复DFNF患者髋关节功能，避免发生股骨头坏死，且术后不会磨损髋臼软骨及股骨头中心脱位，目前已成为DFNF治疗的重要术式[4]。尽管THA治疗DFNF具有较大优势，但由于假体磨损及因此产生的颗粒常易导致假体周围骨质溶解，影响假体的稳定性，故临床选择磨损率低的界面材料制造的假体尤为重要[5]。生物型、骨水泥型假体是临床常用的界面材料。生物型假体组织相容性好，可紧密接触骨界面，使假体与骨组织相融合，从而有效增强其与髓腔相结合的强度，使假体近端与股骨近端牢固结合，从而提高假体的稳定性[6]。但因老年患者常易发生骨质疏松，致使生物型假体与股骨不能牢固结合，从而导致假体下沉等并发症[7]。固定骨水泥型假体过程中，可将骨水泥充分填充于假体及骨小梁间的空隙，早期即可获得较为稳定的骨-骨水泥-假体界面[8]。但骨水泥常易引发毒性反应，致使患者出现血压骤降、心脏骤停甚至死亡等骨水泥危象，从而增加了老年患者的手术风险[9]。因骨水泥固化，骨水泥型假体常易导致股骨骨折[10]。在本研究中，BPTHA组住院时间长于CPTHA组，术后6个月，BPTHA组Harris评分低于CPTHA组，血清疼痛因子水平及VAS均高于CPTHA组。但术后12个月，BPTHA组Harris评分高于CPTHA组，血清疼痛因子水平及VAS均低于CPTHA组，说明与骨水泥型假体相比较，生物型假体术后恢复相对缓慢，近期疗效较差，但随着生物型假体与骨组织融合程度逐渐增加，假体的稳定性及髋关节功能越来越好，疼痛程度也逐渐缓解。

炎性反应是影响THA术后恢复的重要因素，炎性反应不但引发局部感染，还易影响骨折愈合，导致骨不连等并发症[11]。骨折、手术及假体植入均可引发机体应激，诱导炎性因子生成[12]。SAA为急性时相反应蛋白，是反映机体感染及炎性反应恢复的敏感指标[13]。其分泌水平可受多种炎性因子调控，当机体损伤或感染后，SAA水平可在短时间内快速升高至1千倍左右[14]。CRP为急性时相反应蛋白，可经多种路径调节白细胞、单核/巨噬细胞及淋巴细胞功能，并经与其配体相结合，激活单核吞噬细胞系统及补体，清除病原[15]。ESR与机体感染程度正相关，感染越严重，其反应速度越快[16]。在本研究中，术后6个月，BPTHA组血清SAA、CRP、ESR水平均大于CPTHA组；术后12个月，BPTHA组血清SAA、CRP、ESR水平均小于CPTHA组。其原因为术后早期骨水泥型假体较为稳定，炎性反应相对较小，而生物型假体机体相容性好，随着生物型假体与骨组织逐渐融合，炎性反应逐渐减弱;而骨水泥与机体相容性较差，可在较长时间内刺激机体，引发炎性反应。此外，在本研究中，两组术后并发症发生率均相对较低，提示两种假体均未对患者产生较大影响。

总之，BPTHA、CPTHA均可应用于老年DFNF的临床治疗，但CPTHA近期疗效优于BPTHA，而BPTHA远期疗效优于CPTHA。