快速床旁颅内压监测在中重型额叶脑挫伤救治中的应用
2021-04-20邓永兵熊伟茗邹胜伟
邓永兵，王 佳，陈 鹏，熊伟茗，邹胜伟，胡 晞
(重庆市急救医疗中心神经外科，重庆 400014)
颅内压(intracranial pressure,ICP)监测技术在颅脑损伤急性期患者的早期连续监测和观察，有助于掌握病情发展和指导临床治疗，提高颅脑损伤患者的治疗效果，已在临床治疗中广泛应用[1]。额叶脑挫伤在颅脑损伤患者中并不少见，相对其他部位挫伤发生脑水肿程度更重，且易影响视丘下部功能，甚至发生中央型脑疝，危及患者生命[2-4]。因此对于额叶脑挫伤急性期患者应足够重视，寻找一个客观的、可靠的监测指标，及时发现颅内病情变化，及时指导治疗，对于改善患者预后尤为重要。从2008年开始，重庆市急救医疗中心神经外科利用专利技术(多功能经颅骨颅内穿刺针，专利号：ZL200820100454.6)快速置入ICP探头，方法简便，入院后的中重型颅脑损伤患者均可床旁快速实施，大大提高了颅脑损伤患者ICP监测率。笔者回顾性研究重庆市急救医疗中心神经外科2013年11月—2019年10月收治的187例中重型额叶脑挫伤患者，从头颅CT监测次数、开颅血肿清除术率、去骨瓣减压术率、肾功能损害、电解质紊乱、平均住院时间及预后等情况进行分析。
临床资料
1 一般资料
纳入标准：(1)年龄14～70岁，颅脑损伤急性期，受伤时间<72h； (2)存在意识障碍，格拉斯哥昏迷评分(GCS)6～12分； (3)头颅CT显示一侧或两侧额叶脑挫伤，额叶挫伤灶体积10～30mL，中线结构移位<1cm，环池形态可见。排除标准：(1)年龄<14岁或>70岁； (2)生命体征不稳定，双瞳散大，晚期脑疝； (3)GCS 3～5分或13～15分； (4)CT发现存在除额叶外的其他部位脑挫伤或者硬膜外、硬膜下血肿； (5)有出血素质或凝血功能障碍； (6)合并严重重要脏器慢性疾病或损伤。
本组患者187例，其中男性139例，女性48例； 年龄16～68岁，平均48.8岁。道路交通伤113例，高处坠落伤53例，重物击打伤21例。将急性期快速床旁颅内压监测的103例作为ICP监测组，其余84例作为非ICP监测组。两组患者在年龄、性别、受伤时间、GCS及额叶脑挫伤体积等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 患者一般资料比较
2 治疗方法
ICP监测方法：患者剃光头，全头消毒铺巾，选择脑挫伤或挫伤严重侧置入ICP探头，进针点于头颅矢状位中线旁开2cm，眉弓上方9cm左右(冠状缝前2cm)，使用YL-1头颅硬通道穿刺针(3cm)电钻驱动下垂直颅骨钻入，ICP探头通过穿刺针针芯置入额叶，外接ICP检测仪。见图1。
图1 快速床旁ICP监测。a.通过YL-1型颅内血肿穿刺针快速置入ICP探头； b.ICP脑实质探头置入右侧额叶脑皮层内； c.ICP探头连接监护室实时ICP监测
ICP监测组：患者除常规严密观察意识、瞳孔、生命征外，把动态ICP监测作为反映颅内情况的重要客观指标来指导治疗。ICP持续>25mmHg，行头颅CT复查，结合GCS和头颅CT复查结果等来判断是否开颅额叶挫伤灶清除、去骨瓣减压； 20mmHg
非ICP监测组：患者入院后严密观察意识、瞳孔、生命体征，若出现意识障碍加深、瞳孔不等大、对光反应迟钝、GCS下降，使用甘露醇等脱水，并立即头颅CT复查，结合头颅CT结果决定是否开颅脑挫伤清除、去骨瓣减压。烦躁患者予以适度镇静镇痛。
3 观察指标
分析两组患者住院期间头颅CT检查次数，开颅血肿清除手术率、去骨瓣减压率，住院时间，肾功能损害率、电解质紊乱率。确定肾功能损害或电解质紊乱标准：使用甘露醇或高渗盐水情况下，连续两次肌酐>120μmol/L，连续两次血钾>5.5mmol/L，连续两次血钠>150mmol/L，连续两次血氯>110mmol/L，血渗透压连续两次>310mOsm/L，而甘露醇或高渗盐水减量或停用后，肌酐和上述体内环境指标得到改善或纠正。伤后3、6个月所有患者进行门诊或者电话随访，并记录格拉斯哥预后评分(GOS)。
4 统计学分析
结 果
临床观察指标的统计分析结果见表2。典型病例见图2。
表2 患者主要临床观察指标统计分析[(n)%]
组别住院时间(d)伤后6个月内死亡伤后3个月GOS(分)伤后6个月GOS(分)颅内感染ICP穿刺道出血总例数(n=187)24.6±24.927(14.4)3.0±1.23.2±1.316(8.6)ICP监测组(n=103)32.7±21.413(12.6)3.1±1.23.4±1.39(8.7)2(1.1)非ICP监测组(n=84)36.9±28.614(16.7)2.8±1.23.0±1.37(8.3)P值0.2570.2820.0400.0240.568
图2 患者男性，51岁，高处坠落伤5h由外院转入。a.头颅CT提示双额叶脑挫伤伴血肿形成，量约30mL，双侧脑室额角受压； b.快速床旁ICP探头置入(探头置入位置见箭头)； c.术后6h复查头颅CT示双侧额叶挫伤灶清除，脑组织受压明显缓解； d.术后3周复查CT示脑挫裂伤灶完全吸收，脑水肿消退
讨 论
额叶脑挫伤急性期，常因挫伤灶扩大、脑水肿加重而致中央型脑疝，使病情迅速恶化，出现突然意识障碍、瞳孔散大，严重影响预后[2-3]。因此，对于额叶脑挫伤急性期的监测尤为重要，以便及时发现病情变化，在脑组织还没有继发不可逆损伤前及时干预，从而改善患者预后，降低病死率、病残率。
颅内病情变化常出现ICP的变化，ICP是监测颅内病情变化最常用、最重要、最客观的指标，目前已被临床广泛应用[1]。传统置入ICP探头均需全麻颅骨穿孔后穿刺脑组织，操作流程繁琐，创伤大、时间长。由于受上述条件所限，在实际临床工作中，ICP探头一般在开颅手术时一并实施，对于术前病情判断、开颅手术指征把握等就只能依靠患者意识、瞳孔和头颅CT，常导致病情耽误，影响预后。笔者科室采用多功能经颅骨颅内穿刺针进行局麻下快速ICP探头置入行ICP监测，手术简单，可床旁进行，创伤小，手术时间短，能实现颅脑损伤患者急性期全程监测[4]。
笔者研究发现ICP监测组住院期间头颅CT检查次数明显低于非ICP监测组，避免了患者在CT检查过程中发生意外，保证患者的安全。在中型颅脑损伤患者中，有文献报道[5]，无论使用脑室型探头还是脑实质探头进行ICP监测，其平均CT检查次数均少于非ICP监测组，与笔者的研究一致。笔者研究中平均CT检查次数较高，其原因可能为患者中存在重型颅脑损伤，伤情不稳定，复查CT次数较多，且患者住院时间相对较长，包括恢复期的CT复查。笔者研究中两组患者采取非手术治疗病例并无统计学差异，表明ICP监测并不能减低开颅手术率，但ICP监测组去骨瓣减压率明显低于非ICP监测组，提示在ICP监测下单纯脑挫伤灶清除，还纳骨瓣的患者可能更多，降低去骨瓣减压率，减少二次颅骨修补，使颅脑损伤患者获益。对于脑出血患者，也有学者报道，ICP监测可减少去骨瓣手术率、二次手术率，且改善预后[6]。对于研究中单纯脑挫伤灶清除手术，两组患者差异无统计学意义,考虑与此部分病例数较少有关。
脑挫伤患者常因颅内高压或脑水肿，需脱水治疗，临床工作中为挽救患者生命，使患者平稳度过脑水肿期，常常过度使用脱水药物，导致严重体内电解质紊乱、肾功能损害。本研究中，ICP监测组因甘露醇、高渗盐水等脱水药物使用导致的肾功能损害、内环境紊乱发生率低于非ICP监测组，提示ICP监测可以减少患者脱水药物使用，减少肾功能损害等并发症发生。因此，颅脑损伤患者，尤其额叶脑挫伤患者，持续ICP监测，根据ICP值，做到把控脱水药物使用时机、使用剂量，精准化使用、个性化使用，可减少脱水药物引起的肾功能损害和内环境紊乱。笔者研究提示ICP监测组3、6个月GOS均低于非ICP监测组，可能的原因：(1)ICP联合动脉血压的监测，可以实时了解脑灌注情况，通过降低ICP或提升血压等手段保证脑灌注，防止脑缺血发生； (2)颅脑损伤急性期，ICP的监测可以保证镇静镇痛药物更安全的使用，而镇静镇痛药物的使用，降低了创伤急性期的脑代谢，利于患者的脑保护，可能助于改善患者预后。
虽然ICP监测可改善患者预后，但研究提示并未降低患者病死率，可能与重型颅脑损伤在两组患者中的占比不一致有关。同时，ICP监测并未减少患者的总住院时间，可能是ICP监测并未缩短患者额叶脑挫伤灶吸收的时间，笔者统计的是急性期、康复期在内的总住院时间。这两点结论有待进一步研究。
感染是有创ICP监测最常见的并发症，主要是脑室炎和脑膜炎，少见的有骨瓣感染、脑脓肿、硬膜下积脓和头皮伤口感染等，如发生率过高，可能降低有创ICP监测给患者带来的获益[7]。研究表明,颅内感染的发生率为0～27%[8]。Dimitfiou等[9]的研究发现，颅内感染的发生与探头类型、蛛网膜下腔出血、脑室内出血，探头反复置入、多探头监测及监测持续时间有关，脑室型探头并发颅内感染较脑实质型探头明显增高，封闭的引流系统能降低感染率。另一学者报道，ICP监测的349例患者中并发颅内感染39例，均为脑膜炎或脑室炎，发生率为11.2%，探头留置时间>7d颅内感染率为14%，<7d颅内感染率为7%[10]。笔者ICP监测组患者均使用脑实质型探头监测，使用YL-1型针辅助ICP探头置入技术具有自锁密闭功能，且绝大多数患者ICP监测时间<7d，感染率为8.3%，与非ICP监测组比较差异无统计学意义。
综上，中重型额叶脑挫伤急性期患者行快速床旁ICP监测，方法简单，创伤小，临床可操作性强，可减少头颅CT检查次数，降低去骨瓣减压率，减少脱水药物使用，改善患者预后，值得临床推广。
