重复经颅磁刺激联合帕罗西汀治疗女性抑郁症伴功能性胃肠病的疗效及安全性评价
2021-04-19韩鹏飞陈长浩
韩鹏飞，孙 莉，陈长浩
(宿州市第二人民医院精神科，安徽省宿州市234000)
抑郁症作为全球第三大致残原因，现已成为临床意义重大且日益严重的公共卫生问题[1]。抑郁症患者主要表现为情绪低落、意志消沉，部分患者伴有功能性消化不良、肠易激综合征等胃肠道症状，从而增加治疗难度[2]。特别是对于女性来说，受社会学因素、内分泌因素等影响，抑郁症发病率约为男性的2倍[3]。帕罗西汀是一种选择性5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)再摄取抑制剂，可通过阻止5-HT的再吸收提高神经突触间隙内5-HT水平发挥抗抑郁效果，是治疗抑郁症的常用药物[4]。重复经颅磁刺激最初被用作大脑功能和各种神经精神疾病生理学研究的工具，随后的研究发现，患者治疗后情绪有所改善，近年来逐渐应用于抑郁症患者的治疗[5]。本文对此进行了研究。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取2019年6月—2020年8月于本院精神科就诊的女性抑郁症伴功能性胃肠病患者60例，采用随机法将其分为对照组及颅磁组，每组30例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05；表1)。纳入标准：①符合《中国精神障碍分类与诊断标准第三版》中抑郁症诊断标准[6]；②具有至少一项下列胃肠道症状且持续时间>3个月：早饱、胃灼感、腹痛、腹泻、便秘，且经腹部X线、CT、腹部B超、胃肠镜等检查排除器质性胃肠道病变；③女性，年龄18～65岁；④就诊时汉密尔顿抑郁量表(hamilton depression scale，HAMD)评分≥17 分；⑤入组前3个月内未服用过抗精神病类药物。排除标准：①有强烈自杀、自伤行为或意念者；②帕罗西汀药物过敏史患者；③酗酒、药物滥用史患者；④合并消化道溃疡、胃肠道肿瘤患者；⑤哺乳期、妊娠期妇女；⑥依从性差、无法表达主观症状者。本研究经本院伦理委员会批准，全部患者自愿签订知情同意书。
表1 两组患者一般资料比较 (n=30)
1.2 治疗方法
对照组患者入院后次日口服盐酸帕罗西汀(商品赛乐特，中美天津史克制药有限公司，国药准字H10950043，20 mg/片)。第1周，每日1次，每次1片(20 mg)，早餐时顿服；第2周起根据患者反应适当增加药量，每周以10 mg递增，单日最大剂量不超过50 mg，连续治疗4 周。颅磁组患者在对照组的基础上采用颅磁刺激治疗仪(YRD CCY-Ⅰ型，武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司)进行重复经颅磁刺激治疗。患者取坐位，刺激部位为左侧前额叶背外侧，刺激强度、刺激频率分别为80%、8 Hz，每次治疗包括50个序列，序列间隔时间为30 s，每个序列进行60 次刺激，每次治疗总时长为20 min，治疗5 次/周，连续治疗4 周。
1.3 抑郁症状及胃肠道症状评估
分别于治疗前、治疗1周、2周、4周后，采用HAMD-17评估两组患者抑郁症状，该量表共包含抑郁情绪、有罪感、自杀、入睡困难、睡眠不深、早醒、工作和兴趣、迟滞、激越、精神性焦虑、躯体性焦虑、胃肠道症状、全身症状、性症状、疑病、体质量减轻以及自知力17个方面，分数越高表示抑郁症状越严重。无抑郁为HAMD-17≤7分；轻度抑郁为7分
1.4 疗效评价
治疗4周后，结合HAMD-17及GSRS评分评估两组患者临床疗效。痊愈：HAMD-17及GSRS评分减分率均≥75%；显效：HAMD-17及GSRS评分减分率至少一项为50%～75%；有效：HAMD-17及GSRS评分减分率至少一项为25%～50%；无效：HAMD-17及GSRS评分减分率至少一项≤25%。减分率(%)=(治疗前HAMD-17/GSRS评分-治疗4周后HAMD-17/GSRS评分)/治疗前HAMD-17/GSRS评分×100%；总有效率(%)=(痊愈+显效+有效)/总数×100%。统计两组患者治疗期间头晕、口干、便秘、食欲不振、多汗、恶心呕吐、疲乏、性欲降低等不良反应发生情况。
1.5 神经内分泌指标检测
分别于治疗前、治疗4周后，采用AU5800全自动生化分析仪(美国，Beckman)应用酶联免疫吸附试验(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)法测定两组患者血清多巴胺、5-HT、皮质醇水平，ELISA试剂盒购自上海乔羽生物有限公司，测定均由同组检验专科人员严格按照操作步骤进行。
1.6 统计学分析
2 结 果
2.1 两组患者治疗前后HAMD-17评分及GSRS评分比较
两组患者治疗1周、2周、4周后HAMD-17评分及GSRS评分显著减低(P<0.05)，且颅磁组低于对照组(P<0.05；表2、表3)。
表2 两组患者治疗前后HAMD-17评分比较 单位：分
表3 两组患者治疗前后GSRS评分比较 单位：分
2.2 两组患者治疗4周后疗效比较
治疗4周后，颅磁组总有效率高于对照组(χ2=4.142，P<0.05；表4)。治疗期间，两组患者头晕、口干便秘、食欲不振、多汗、恶心呕吐、疲乏以及性欲降低等不良反应比较，差异无统计学意义(P>0.05；表5)。
表4 两组患者治疗4周后疗效比较 单位：例(%)
表5 两组患者不良反应发生情况比较 单位：例(%)
2.3 两组患者治疗4周后血清多巴胺、5-HT、皮质醇水平比较
治疗4周后，颅磁组血清多巴胺、5-HT高于同组治疗前及对照组，皮质醇低于治疗前及对照组(P<0.05；表6)。
表6 两组患者治疗4周后血清多巴胺、5-HT、皮质醇水平比较
3 讨 论
流行病学研究表明，女性终生患抑郁症的风险是男性的两倍，并推测其可能与遗传、激素、生活经历、个性、心理社会因素和压力等因素相关，且由于受行为特征、共病、更年期、妊娠、依从性等因素影响，抗抑郁治疗的效果存在性别差异性，女性患者治疗难度相对较大[7-8]，因此在治疗方式的选择方面尤为重要。帕罗西汀为一种新型的抗抑郁药物，适用于各种类型的抑郁症患者，具有起效快、耐受性好等优点[9]，本文两组患者治疗后HAMD-17评分均较治疗前明显改善，再次证实帕罗西汀在治疗抑郁症方面的效果，与其他同类型研究结果一致[10]。重复经颅磁刺激基于电磁感应与电磁转换的原理，将脉冲磁场作用于脑组织，使得继发性电流出现于皮质表层，从而影响脑细胞的功能与代谢[11]。
本文颅磁组在帕罗西汀的基础上联合重复经颅磁刺激，治疗1周、2周、4周后，颅磁组HAMD-17评分低于对照组，提示联合应用重复经颅磁刺激有利于进一步改善患者抑郁状态。Shen等[12]指出，重复经颅磁刺激有利于改善中风后抑郁患者HAMD-17评分；Leblhuber等[13]发现，对老年抑郁症患者实施前额叶皮质重复经颅磁刺激，可有效降低其HAMD-17评分。近年来大量研究发现，抑郁情绪与胃肠道功能具有一定相关性[14-16]。在本研究中，治疗1周、2周、4周后，颅磁组GSRS评分低于对照组，程泓等[17]指出，重复经颅磁刺激有利于改善功能性消化不良患者GSRS评分，并推测其作用机制可能如下：脑肠肽作为调节胃肠道运动的重要物质，直接或间接参与胃肠道生理活动调节，重复经颅磁刺激采用的高频刺激(8 Hz)可发挥增加大脑皮质兴奋性的作用，改善患者神经肽、P 物质等脑肠肽水平，从而发挥促迸胃肠运动的效果。重复经颅磁刺激的联合应用最终从改善抑郁状态及胃肠道症状两方面提高治疗效果。
多巴胺、5-HT、皮质醇同属于神经递质，其中多巴胺主要分布于下丘脑及脑垂体腺中，研究表明，中脑的神经元物质多巴胺可对人类情绪产生直接影响[18]；5-HT主要分布于松果体及下丘脑，在大脑皮层质与神经突触内含量较高，其含量与功能异常参与多种精神类疾病的发生发展[19]；皮质醇产生于肾上腺应激反应，其主要功能包括调节情绪、维护结缔组织、调节免疫细胞及炎症水平等[20]。虽然抑郁症的病理生理学机制尚未完全明确，但多数学者认为包括大脑中多巴胺、5-HT、皮质醇等单胺类神经递质的功能减退与抑郁症的发生发展密切相关[21]。本研究进一步分析发现，治疗4周后，颅磁组血清多巴胺、5-HT高于对照组，皮质醇低于对照组，提示重复经颅磁刺激改善了女性抑郁症伴功能性胃肠病患者神经内分泌指标，王学红等[22]发现，重复经颅磁刺激有利于进一步降低双相障碍躁狂发作患者血清皮质醇水平；国外学者Poh等[23]提出，重复经颅磁刺激除了对神经元兴奋性的调节作用外，还能够改变大脑皮层和皮层下区域的多巴胺和5-HT等神经递质水平，与本研究结果一致，分析原因可能如下：对患者左背侧前额叶皮质实施高频重复经颅磁刺激，可促进神经元代谢，在对相应脑区功能起到激活作用的同时，诱导大脑皮质下肾上腺素产生，促进多巴胺释放，减小下丘脑后膜5-HTlA受体敏感性，使得血液中5-HT含量增高，并通过调节大脑局部及边缘系统等区域的异常的皮质代谢状态，降低皮质醇水平，最终改善患者情绪活动及抑郁症状[21,24]。
本文两组患者治疗期间均未出现严重不良反应，且轻微不良反应包括头晕、口干便秘、食欲不振、多汗、恶心呕吐、疲乏及性欲降低等，均无需采取干预措施自行消失，且两组间不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示重复经颅磁刺激并未增加不良反应发生风险，与杨伟毅等[25]在氟西汀的基础上联合重复经颅磁刺激并未增加急性脑卒中后抑郁患者不良反应发生风险的结果基本一致。本研究存在不足之处，样本量受限，且仅重复经颅磁刺激联合帕罗西汀的短期疗效，其长期疗效及安全性仍需进行大样本多中心试验验证。
综上所述，在帕罗西汀治疗的基础上联合重复经颅磁刺激有利于改善女性抑郁症伴功能性胃肠病患者抑郁及胃肠道症状，提高治疗效果，其机制可能与重复经颅磁刺激改善神经内分泌指标相关；同时该疗法具有较高的安全性，值得在临床中推广应用。
