改良Nirschl术肌腱止点不同处理方式治疗顽固性网球肘

彭 旭，银 毅，孙官军，李清山，何 克，冷 雨，叶永杰

(重庆医科大学附属遂宁市中心医院关节外科，四川省遂宁市 629000)

肱骨外上髁炎(lateral epicondylitis,LE)，又名网球肘(tennis elbow,TE)，是一组致肘、腕及前臂反复过度用力牵拉引起肌腱损伤而导致桡侧腕短伸肌(extensor carpi radialis brevis,ECRB)变性的临床综合征，其病理基础多与撕裂肌腱的修复失败相关[1]，其总体发病率为1%～3%，好发于35～50岁[2]，男女发病率相似[3]。该疾病为自限性疾病，病程多为6个月～2年，89%的患者可以通过休息、非甾体类消炎药、物理治疗、激素注射等保守治疗达到治愈[4]，但仍然有4%～11%的患者经过保守治疗无效，发展成为顽固性肱骨外上髁炎(refractory lateral epicondylitis,RLE)，这类患者往往需要手术治疗[5]。网球肘患者一般病史超过1年，反复保守治疗半年以上无效者，考虑顽固性网球肘的诊断[6]，目前对于顽固性网球肘的手术治疗，多采用改良Nirschl术，该手术方式主要在于清理肱骨外上髁病变的ECRB止点，长期疗效良好[7]。肌腱止点采取何种处理方式，目前尚无定论，本文就此进行了研究报道。

1 资料和方法

1.1 临床资料

2015年3月—2019年6月本科室共收治了30例顽固性网球肘患者，其中男13例，女17例；年龄38～46岁，平均年龄(41.2±2.1)岁；左侧4例，右侧26例；优势侧28例，非优势侧2例；手工劳动者18例，家庭主妇12例；病程12～48个月，平均(17.25±8.75)个月。所有患者均为肱骨外上髁疼痛，查体肱骨外上髁有固定压痛点，伸肌牵拉试验(Mills征)阳性，腕背伸抗阻试验(Thomsen试验)阳性[8]，所有患者均完善患侧肘关节MRI检查及肌骨彩超检查，提示肱骨外上髁病变肌腱水肿信号(图1)。将30例患者随机分为两组，每组15例。旷置组行改良Nirschl术后，肌腱止点直接旷置。重建组行改良Nirschl术后，以带线锚钉修复重建ECRB止点。本研究经过遂宁市中心医院医学科研伦理委员会通过(伦理号：LLSLH2020049)，并经患者及家属知情同意。

图1 右侧顽固性网球肘患者影像图片A为术前MRI冠状位，白色箭头所示ECRB/EDC止点水肿；B为术前MRI轴位，白色箭头所示ECRB/EDC水肿信号；C为术前肌骨彩超，黑色箭头所示ECRB/EDC肿胀；D为术前肌骨彩超血流动力图，黑色箭头所示ECRB/EDC充血；E为末次随访肌骨彩超，黑色箭头所示ECRB/EDC形态正常；F为末次随访肌骨彩超血流动力图，黑色箭头所示ECRB/EDC无充血。

1.2 手术方式

患者取全身静脉麻醉，仰卧位，患肢置于手术台上，上臂中上1/3上气囊止血带，设置压力30 kPa,常规消毒铺巾操作。肘关节取轻度屈曲位，以肱骨外上髁为中心，做长约3～4 cm手术切口，逐层切开皮肤、皮下、深筋膜，打开桡侧腕长伸肌(extensor carpi radialis longus，ECRL)和指总伸肌腱(extensor digitorum communis，EDC)间隙，显露深层ECRB止点，术中见ECRB止点玻璃样变性，色泽灰暗，与周围组织部分黏连，肱骨外上髁局部骨皮质硬化。15号小圆刀片切除病变肌腱，使用骨刀切除肱骨外上髁硬化皮质，使局部皮质新鲜化，清理后，旷置组肌腱止点不做特殊处理，予以旷置(图2)。重建组于肱骨外上髁植入一枚直径3.0 mm美国强生公司GRYPHONTMBR可吸收双线锚钉，采用改良Mason-Allen缝合法[9]将ECRB残端缝合固定(图3)，然后缝合关闭深筋膜、皮下及皮肤，切下病变组织行苏木精-伊红染色法(hematoxylin-eosin staining，HE)染色,观察其胶原纤维的变化情况。

图2 旷置组手术过程A为显露ECRL及EDC；B为切开ECRL及EDC，显露深面的ECRB；C为切除病变的ECRB肌腱止点；D为切除止点后予以旷置，局部皮质予以新鲜化；E为缝合后ECRL及EDC腱性部分；F为缝合伤口。

图3 重建组手术过程A为显露ECRL及EDC；B为切开ECRL及EDC，显露深面的ECRB；C为切除病变的ECRB肌腱止点；D为局部皮质予以新鲜化后，于肱骨外上髁置入直径3.0 mm可吸收锚钉；E为以改良Mason-Allen缝合法将ECRB止点进行重建；F为缝合伤口。

1.3 术后处理

两组患者术后患肢屈肘前臂旋后位跨腕关节固定4周，4周后拆除石膏，开始腕关节被动伸屈活动，6周后开始腕关节主动伸屈活动，术后8周开始适度抓握及肌肉训练，术后12周腕关节增强式训练及握力训练。

1.4 术后疗效评价

视觉疼痛模拟评分(visual analogue scale，VAS)评价患肢疼痛缓解情况。梅奥肘功能评分系统(Mayo elbow performance score，MEPS)[10]评价患肢肘关节功能恢复情况。患肢握力值(握力以CAMRY握力器进行测量，以kg作为单位)变化评价患肢肌力恢复情况。改良Nirschl/Pettrone级差评分[11]评价患者满意度：对患者进行肘关节疼痛及功能的询问，使用0～4分进行评分，0分代表优秀，4分代表失败。0分:功能活动无受限，无疼痛；1分：日常生活时无疼痛，运动及工作时轻度疼痛;2分:日常生活时偶尔疼痛，运动及工作时中度疼痛；3分：日常生活时轻到中度疼痛，运动及工作时重度疼痛；4分:休息时疼痛。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 病变肌腱病理学结果

HE染色显示顽固性网球肘的患者病变肌腱胶原纤维排列紊乱，并可见纤维组织增生、玻璃样变性、黏液样变性(图4)。

图4 ECRB及EDC肌腱纤维病理结果(HE染色，400×)A为ECRB及EDC肌腱纤维玻璃样变性；B为组织增生，玻璃样变性，灶区可见钙化及骨化。

2.2 两组一般资料的比较

旷置组手术时间35～45 min，平均(38.3±3.3) min,重建组手术时间40～55 min,平均(46.7±4.3) min。术后两组患者切口均一期愈合，未发生伤口感染，无关节液渗漏、神经损伤及肘关节活动障碍等并发症。术后30例患者均获随访，随访6～54个月，平均(17.5±10.7)个月，术后随访12个月以上16例均未复发。旷置组重返工作时间为(3.41±0.75)个月，重建组重返工作时间为(2.56±0.46)个月，但两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组患者术前术后VAS及MEPS比较

两组患者术后各时间点较术前VAS疼痛评分明显减少(P<0.05；表1)，但两组术后各时间点VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05；表1)。两组患者术后各时间点MEPS较术前明显增加(P<0.05；表2)，但两组术后各时间点比较，差异无显著性(P>0.05)。

表1 两组患者手术前后VAS比较 单位：分

表2 两组患者手术前后MEPS比较 单位：分

2.4 两组患者术后握力比较

两组患者术前患肢握力较健侧明显减少(P<0.05)，旷置组术后各时间节点患肢握力较术前有所增大但差异无显著性(P>0.05),然而较健侧仍明显减少(P<0.05)；重建组术后各时间节点患肢握力较术前明显增大(P<0.05)，但与健侧相比，握力相当(P>0.05；表3)；两组患侧术后各时间点比较，差异有显著性。

表3 两组患者手术前后握力比较 单位：kg

2.5 改良Nirschl/Pettrone级差评分

所有患者术后均能达到全关节活动度无疼痛或轻度疼痛。旷置组评分：术后1个月(1.67±0.59)分，术后3个月(1.20±0.54)分，末次随访(0.68±0.46)分；重建组评分：术后1个月(1.73±0.67)分，术后3个月(1.27±0.67)分，末次随访(0.60±0.48)分，两组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

肱骨外上髁炎为肌腱慢性劳损性疾病，多为反复的伸屈腕关节，导致肌腱止点的反复牵拉，过度使用而出现的微损伤所致，损伤后肌腱存在自我修复的过程，但很多患者在肌腱修复过程中，仍然在重复肌腱损伤的动作，从而导致肌腱修复失败[12]，导致肌腱止点的变性、瘢痕化。肌腱主要由Ⅰ型和Ⅲ型胶原纤维组成，其中Ⅰ型胶原是维持生物力学的主要结构，当肌腱出现微损伤后，胶原可表现为玻璃样变性及黏液样变[13]，将患者切除的病变肌腱行病理切片HE染色后发现，胶原纤维紊乱，并可见纤维组织增生、玻璃样变性和黏液样变性，与文献[14-15]报道一致。

网球肘多为自限性疾病，在疾病早期，往往通过保守治疗，即可达到较好的疗效，对于诊断为网球肘的患者，早期采取健康教育、休息、止痛及相关物理治疗，即可让绝大部分患者症状得到明显缓解[16]。但顽固性网球肘患者往往需要手术干预，对于手术干预的时间，文献[17]报道多在经过保守治疗6～12个月无效后进行。网球肘的手术方式包括开放、经皮松解及关节镜下病变肌腱清理术，2018年的一篇Mata分析比较3种手术方式的疗效，发现从疼痛、术后功能、患者满意度方面3种方式之间差异没有统计学意义[18]，随着关节镜技术的发展，目前运用肘关节镜技术即可以完成滑膜软骨瘤病的镜下治疗[19]，也可运用于肱骨外上髁炎，然而关节镜手术对术者肘关节镜技术要求较高，存在较长的学习曲线，经皮手术无法直视病灶，要求术者能非常熟悉局部解剖结构并拥有熟练的手术技术，且该手术方式存在周围组织损伤的并发症可能。而开放手术不需要关节镜等特殊设备，无体位要求，手术切口亦较小，解剖结构清晰，可完全暴露病灶，清理更加彻底。在开放手术中，临床应用最多的是改良的Nirschl清理术，该手术方式最早报道于1979年，手术主要步骤包括切除病变的桡侧腕短伸肌腱止点(累及伸肌总腱，也一并清除)、肱骨外上髁去皮质化、肱骨外上髁钻孔，手术效果良好，总体改善率97.7%，85.2%的患者可恢复以前的活动水平，甚至运动功能[20]。Dunn等[7]报道对139例顽固性网球肘患者采用改良Nirschl清理术，术后平均随访长达12.6年，患者术后疼痛明显缓解、肘关节功能明显改善，总体有效率达到了97%，疗效确切。本文两组患者均采用改良Nirschl清理术，患者术后疼痛明显缓解，并可达到长期疗效，两组患者最长随访达4.5年，末次随访时均无明显疼痛，无残留疼痛，肘关节功能均明显改善。

对于清理术，肌腱止点是否需要重建尚无定论，Thornton等[21]报道，对22例顽固性网球肘的患者进行肱骨外上髁病变组织清理后，采用缝合锚钉修复桡侧腕短伸肌腱止点，发现患者术后疼痛明显缓解，肘关节活动度明显改善，94%的患者平均4.1个月可重返以前的活动状态，并且患者握力和扭力分别达到非手术侧肢体的1.1和1.06倍。Ruch等[22]报道对于顽固性网球肘的患者ECRB止点病变组织清理后，未修复肌腱止点，使用肘肌转位的方法修复，但术后握力与单纯清理组相比无明显差异，握力仍未得到恢复。对于肌腱止点重建的方式，还包括在肱骨外上髁打骨隧道，然后将止点缝合修复在骨隧道上，Pruzansky等[23]报道，对24例顽固性网球肘患者采用该方式修复ECRB止点后，发现相对于未做修复的患者能更快地重返以前的活动水平，平均只需要2.75个月，而且没有力量的丢失，然而未做修复患者需要4.3个月。本文旷置组患者行病变肌腱止点清理后，未做止点的重建，术后患者手术侧肢体握力较术前有所改善，但差异无统计学意义；然而重建组患者清理病变肌腱后，使用了可吸收锚钉进行ECRB止点重建，该组患者术后手术侧肢体握力在各时间点较术前均有明显提高，差异有统计学意义，并能重新回到以往的运动水平，表现出更少的力量丢失及更好的术后效果。

本研究在重建组患者中，有6例(40%)在术后1个月随访时，肱骨外上髁存在压痛，随着时间的推移，压痛逐渐消失，考虑为修复肌腱止点后，缝线打结后线结诱发的皮下刺激导致。Donaldson等[24]报道一种使用无结缝合锚钉修复ECRB止点的方法，既可避免缝线线结导致的皮下刺激，也可以达到肌腱止点修复、保留患肢握力的目的，为肌腱止点的修复提供了一种较好的方法。以上文献多为回顾性研究，且肌腱修复方式不统一，包括经骨隧道修复(18例)及锚钉(3例)修复两种，本实验肌腱止点重建组均采用带线锚钉、且采用相同的缝合方法进行肌腱止点修复重建，更具可比性。

对于顽固性网球肘患者的手术治疗，改良的Nirschl清理术具有创伤小，手术操作简便等优点，并且疗效确切、稳定，可明显缓解患者疼痛，改善肘关节功能，并且远期效果良好。重建肌腱止点患者的握力能得到更好的恢复，是否需要重建，可根据病人的需求决定，对于年轻、术后功能要求较高的患者，建议行肌腱止点重建，可使患者获得更好的术后握力，更快重返工作及生活。本研究仍存在一些缺陷：①未对患肢进行优势手和非优势手的区分，未将其作为手术效果的影响因素进行分析研究；②未对实验对象进行网球肘的MRI分型[25]，未对不同的MRI分型术后疗效进行分析评价；③本实验样本量较小，后期仍需大样本、更长时间的随访观察进行两种肌腱止点处理方式的疗效对比。