医养结合背景下昆明市三级医院护理人员临终关怀态度及影响因素分析

樊丹丹，傅映平，王家兰

（1.昆明医科大学第三附属医院/云南省肿瘤医院，云南 昆明 650118；2.云南中医药大学，云南 昆明 650500；3.云南省中医医院，云南 昆明 650021）

医养结合是指从老年人多元化需求出发，在基本生活照料的基础上，为老年人提供医疗护理、 康复疗养、健康管理等系列专业化、持续性健康照护服务的养老供给方式[1］。 昆明市作为第2 批“医养结合”试点城市，近年来“医养结合”理念逐渐受到各家医院及养老院的重视，并得到初步的发展。临终关怀作为全民健康的核心组成部分,能切实提高老年人晚年生活质量，确保晚年生活尊严的创新型养老路径[2］。 研究显示，护理人员在临终关怀实施过程中占重要地位，且其临终关怀态度是患者生存质量的重要影响因素[2］。 护理人员临终关怀态度是指护理人员为临终患者提供照护时的看法和采取的行动，既反映在护理人员的个人认知、情感和行为动机上，又体现在护理人员与患者互动及提供临终关怀服务的过程中[2］。 有研究显示，护理人员临终关怀态度逐渐受到人们重视[3］。 本研究旨在了解昆明市护理人员临终关怀态度水平及其影响因素，以期为进一步促进临终关怀事业在昆明市乃至云南省的开展提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象采用便利抽样法，于2019年7—11月选取云南省中医医院、云南省肿瘤医院、昆明市中医医院及云南省第一人民医院新昆华医院老年病科、急诊科、外科、肿瘤科等科室的护理人员398 名作为调查对象。纳入标准：在职护士，且从事临床护理工作＞12 个月；知情同意并自愿参加本研究。 排除标准：规培护士、进修护士、实习护生；既往有精神病史者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 —般资料问卷该问卷包括两部分：一般人口学资料和个人经历。 其中一般人口学资料包括：性别、年龄、民族、文化程度、工作年限等；个人经历包括：以往有没有照护终末期患者及其家属的经历、是否接受过临终关怀培训、是否接触过需要临终关怀的患者等。

1.2.1.2 中文版佛罗梅尔特临终关怀态度量表（Frommelt Attitudes Toward Care of the Dying Scale Form B, FATCOD-B）由Frommelt 编制，我国学者王丽萍[4］于2016年对其进行汉化。 该量表共29 个条目，包括6 个维度：针对临终关怀患者利益的态度（6 个条目）、针对临终关怀患者的关怀态度（6 个条目）、针对家庭支持必要性的态度（5 个条目）、针对与临终患者交流的态度（5 个条目）、针对照顾临终患者出现恐惧不安心理的态度（3 个条目）、针对患者家属的关怀态度（4 个条目）。 各条目按Likert 5 级评分法，其中条目1、2、4、12、16、18、20、21、22、23、24、25、27、30 为正向计分条目，从“非常不同意”到非常同意，分别赋值1～5 分。其余条目为反向计分。量表总分为29～145 分，得分越高说明临终关怀态度越积极。 中文版FATCODB 量 表 的Cronbach’s α 系 数 为0.796，内 容 效 度 为0.920,重测信度为0.959。

1.2.2 资料收集方法在征得研究对象同意后，研究者采用统一的指导语介绍本次调查的目的及注意事项，并指导研究对象微信扫描二维码以匿名的形式填写问卷，问卷填写完成后1 min 内提交。 问卷回收后，研究者对问卷质量进行筛选。问卷剔除标准：问卷所有条目勾选同一选项； 问卷缺失值大于20%。 本次共调查410 名护理人员，回收问卷410 份，剔除无效问卷12 份，共回收有效问卷398 份，有效回收率为97.07%。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 22.0 软件进行数据分析。 计量资料采用均数±标准差描述，计数资料采用频数、构成比描述，单因素分析采用t 检验或方差分析，多因素分析采用多元线性回归，以P＜0.05 视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护理人员临终关怀态度的影响因素分析单因素分析显示，不同文化程度、科室及以往接受临终关怀教育情况的护理人员临终关怀态度总分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

2.2 护理人员临终关怀态度得分情况临终关怀态度总分为（97.26±9.75）分，各维度得分情况，详见表2。

2.3 护理人员临终关怀态度量表得分最高和最低的3个条目临终关怀各条目中，“家属应该帮助患者快乐的度过最后时光”条目得分最高，“当患者快要去世时让家属多陪伴她”条目得分最低，详见表3。

2.4 护理人员临终关怀态度影响因素的多元线性回归分析以临终关怀态度总分为因变量，将单因素分析中有统计学意义的自变量纳入方程，自变量赋值方式见表4，经多元线性回归分析显示，文化程度、科室、以往接受临终关怀教育情况为临终关怀态度的影响因素（P＜0.05），详见表5。

3 讨论

3.1 昆明市三级医院护理人员临终关怀态度现状护理人员作为临终关怀事业的关键组成部分，其临终关怀态度对临终关怀学科的发展有重要意义。 调查结果显示，昆明市护理人员临终关怀态度总分为 （97.26±9.75）分，提示护理人员临终关怀态度较为积极，但比瑞 士、日本[5］、美国[6］等 国家的 护理人员临终关怀态度得分低，说明临终关怀近年来虽然在全国得到了普及和发展，但昆明市护理人员对临终关怀的认知水平与其他国家护理人员相比还存在一定差距。 分析原因可能与护理人员在校期间接受的教育及在岗期间的培养模式有关。建议加强临终关怀专科护理人员的培养，重视临终关怀理念的普及，以此来提高护理人员的临终关怀态度。研究发现，在照护患者过程中护理人员有逃避临终结果的现象，该研究结果与邓慧芳等[7］研究一致。这可能与护理人员缺乏病情告知的技巧及能力，在临终关怀护理工作中出现不知所措的现象有关。 建议后续应加强护理人员临终教育培训，使护理人员正视死亡，同时转变“一切以患者生命为重”的临床诊疗理念，进而逐步克服护理人员对临终患者的逃避现象。

表1 护理人员临终关怀态度的影响因素分析 （分，±s）

表1 护理人员临终关怀态度的影响因素分析 （分，±s）

针对患者家属的关怀态度得分性别男25（6.3） 97.60±11.32 20.80±3.21 19.56±3.44 12.28±2.1115.56±3.66 8.80±1.68 14.40±2.10女373（93.7） 97.24±9.65 20.83±2.82 19.34±3.47 12.48±2.3415.50±3.43 9.05±2.34 14.47±2.06年龄（岁）20～29 217（54.4） 96.69±9.56 20.51±2.75① 19.36±3.43 12.26±2.0815.40±3.44 9.08±2.18 14.45±1.9530～39 125（31.4） 98.61±10.17 21.35±3.01① 19.47±3.62 12.77±2.8215.94±3.46 9.09±2.54 14.37±2.0540～49 47（11.8） 96.98±9.74 21.06±2.62① 19.26±3.44 12.57±1.8114.68±3.28 8.94±2.28 14.94±2.5250～59 9（2.3） 93.78±6.61 20.11±2.80① 18.11±2.62 12.78±2.3916.44±3.43 7.44±1.74 13.56±2.07民族汉族 313（78.6） 96.99±9.82 20.69±2.85 19.35±3.48 12.38±2.3615.52±3.35 9.01±2.23 14.37±2.06少数民族 85（21.4） 98.26±9.46 21.34±2.77 19.36±3.45 12.80±2.1415.47±3.78 9.09±2.58 14.79±2.03文化程度大专 140（35.2） 95.59±9.25① 20.61±2.78 19.13±3.39 12.25±1.7214.63±3.19① 8.86±2.21 14.66±2.22本科及以上 258（34.8） 98.17±9.90① 20.95±2.87 19.48±3.51 12.59±2.5815.98±3.48① 9.12±2.35 14.35±1.97工作年限（年）＜3 154（38.7） 95.99±9.03 20.42±2.73 19.19±3.33 12.07±1.87① 15.14±3.45 8.98±2.15 14.44±1.923～5 43（10.8） 99.28±11.96 21.33±2.77 19.77±4.15 12.79±2.30① 16.23±3.35 9.47±2.00 14.26±2.176～10 107（26.9） 98.07±10.44 21.09±3.19 19.41±3.64 12.55±2.72① 15.81±3.35 9.07±2.61 14.57±2.18＞10 94（23.6） 97.49±8.78 20.98±2.58 19.37±3.18 12.87±2.42① 15.43±3.53 8.87±2.32 14.47±2.12科室老年病科 113（28.4） 97.27±8.97① 20.81±2.79① 18.94±3.08① 18.58±2.38① 16.05±3.59① 8.73±2.16① 14.16±2.01急诊科 105（26.4） 100.61±11.06① 21.16±2.75① 20.48±3.69① 18.30±2.54① 15.97±3.83① 9.81±2.55① 14.89±2.07肾病科 48（12.1） 94.17±7.05① 20.19±2.62① 18.98±3.28① 17.54±2.40① 14.83±3.19① 8.33±1.94① 14.29±2.01肿瘤科 68（17.1） 97.47±9.67① 21.43±3.05① 19.22±3.78① 18.03±2.39① 15.25±2.96① 8.94±2.42① 14.60±2.17外科 64（16.1） 93.84±8.89① 20.17±2.85① 18.69±3.21① 17.23±2.39① 14.56±2.85① 8.91±1.97① 14.28±2.00职称初级 305（76.6） 97.22±10.14 20.65±2.91① 19.43±3.54 12.42±2.3015.50±3.49 9.13±2.30 14.50±2.07中级 76（19.1） 97.89±8.70 21.59±2.57① 19.22±3.21 12.67±2.4715.55±3.26 8.83±2.38 14.42±2.09副高级 17（4.3） 95.12±6.36 20.71±2.14① 18.71±3.42 12.47±2.1215.41±3.39 8.12±1.90 14.00±1.80劳动关系正式编制 203（0.5） 97.73±9.92 21.17±2.88① 19.44±3.69 12.60±2.2815.45±3.60 8.87±2.32 14.59±2.07非正式编制 195（0.5） 96.77±9.56 20.48±2.76① 19.27±3.24 12.33±2.3615.56±3.26 9.19±2.28 14.33±2.05宗教信仰有126（28.1） 97.77±10.87 20.44±2.90 19.41±3.56 12.34±2.5516.22±3.52① 9.21±2.18 14.11±2.05①无272（71.9） 97.06±9.28 20.99±2.81 19.34±3.44 12.52±2.2315.23±3.37① 8.96±2.35 14.60±2.05①以往有没有照护终末期患者及其家属的经历有239（60.1） 97.59±9.76 20.94±2.82 19.23±3.46 12.67±2.25① 15.63±3.47 8.98±2.41 14.60±2.08没有 159（39.9） 96.76±9.74 20.67±2.87 19.55±3.48 12.16±2.40① 15.33±3.39 9.10±2.15 14.26±2.03是否接受过临终关怀培训是153（38.4） 97.74±10.44 20.92±3.02 19.25±3.34 12.45±2.5515.91±3.53 8.88±2.47 14.49±1.87否245（61.6） 96.96±9.29 20.78±2.73 19.42±3.55 12.48±2.1715.26±3.36 9.12±2.19 14.44±2.17是否接触过需要临终关怀的患者是280（70.4） 97.64±10.60 20.99±2.90 19.38±3.63 12.64±2.42① 15.65±3.52 8.91±2.42 14.51±2.16否118（29.6） 96.36±7.29 20.46±2.67 19.30±3.06 12.06±2.03① 15.16±3.22 9.31±1.99 14.35±1.82在过去一年内失去亲人的经历我失去了一位与我关系很近的亲人 122（30.7） 97.59±10.42 20.93±2.99 19.57±3.59 12.30±1.9415.46±3.43 8.98±2.32 14.54±2.02我失去了多位与我关系很近的亲人 38（9.5） 95.74±11.11 21.05±2.67 18.79±3.43 12.68±2.7414.89±3.70 8.87±2.00 14.11±1.94我没有失去亲人的经历 238（59.8） 97.34±9.16 20.75±2.80 19.34±3.41 12.52±2.4315.63±3.40 9.08±2.35 14.48±2.10项目 例数（构成比）[n（%）]临终关怀态度总分针对临终关怀患者利益的态度得分针对临终关怀患者的关怀态度得分针对家属支持必要性的态度得分针对与临终关怀患者交流的态度得分针对照顾临终患者出现恐惧不安心理的态度得分

续表1 护理人员临终关怀态度的影响因素分析 （分，±s）

续表1 护理人员临终关怀态度的影响因素分析 （分，±s）

注：①P＜0.05

针对患者家属的关怀态度得分当前的经历我刚经历了至亲的去世 39（9.8） 97.74±11.89 20.74±3.18 19.95±3.9412.23±1.88 15.41±3.61 9.21±2.23 14.44±2.12我当前有处于终末期的至亲(预期寿命少于6 个月)项目 例数 临终关怀态度总分针对临终关怀患者利益的态度得分针对临终关怀患者的关怀态度得分针对家属支持必要性的态度得分针对与临终关怀患者交流的态度得分针对照顾临终患者出现恐惧不安心理的态度得分9（2.3） 93.67±8.15 19.89±2.62 18.11±1.7611.56±1.67 15.56±3.78 8.78±1.92 13.56±1.51我当前没有处于终末期的至亲350（87.9） 97.30±9.53 20.87±2.81 19.32±3.4412.52±2.38 15.52±3.42 9.02±2.33 14.49±2.07以往接受临终关怀教育情况学习过专业的关于临终和死亡的课程165（41.5） 99.39±9.69① 21.34±2.68① 19.72±3.66① 12.75±1.82① 15.72±3.60 9.29±2.37① 14.84±1.86①没有学习过专业的关于临终和死亡的课程，但在其他课程中有涉及到179（45.0） 97.16±8.75① 20.75±2.70① 19.60±3.26① 12.46±2.59① 15.51±3.35 9.04±2.15① 14.35±2.12①从没接触过关于临终和死亡的知识54(13.6) 19.54±3.34① 17.46±2.97① 11.61±2.54① 14.83±3.20① 8.19±2.43 13.67±2.21① 91.09±10.52①

表2 护理人员临终关怀态度各维度得分情况

表3 护理人员临终关怀态度量表得分最高和最低的3 个条目

表4 护理人员临终关怀态度影响因素多元线性回归分析变量赋值情况

3.2 护理人员临终关怀态度的影响因素分析

3.2.1 不同人口学特征的护理人员临终关怀态度存在差异本研究结果显示，本科及以上护理人员临终关怀态度得分高于大专护理人员（P＜0.05），且文化程度越高护理人员临终关怀态度越积极，这与张慧影[8］研究结果相近。分析原因可能为，不同文化程度的护理人员接受的教育、临床实习环境等存在差异，高学历的护理人员对自身职业价值、岗位职责等有更高的认知，当面对同样的问题，大专护理人员可能倾向于选择常规的临床护理，而本科及以上的护理人员更倾向于寻求一种更好的解决方案。 另外，本研究结果还显示急诊科、老年病科、肿瘤科及外科等科室的护理人员临终关怀态度总分存在差异（P＜0.05），且急诊科护理人员较其他科室临终关怀态度总分较高。 分析原因可能为急诊科的患者情况危急，病情变化快，重症患者可能很快进入垂死状态，而这种突然的死亡刺激对急诊科护士造成的影响更加明显，进而促进急诊科护理人员的临终关怀态度更加积极。 但这与吕爱华[9］研究结果不一致，分析原因可能与地域和纳入的医院类型有关。

3.2.2 临终关怀专业知识教育经历有助于提高护理人员临终关怀态度本研究结果显示，学习过临终和死亡课程的护理人员临终关怀态度总分高于没有学习过专业的关于临终和死亡课程但在其他课程中有涉及的护理人员。相关研究还显示，在高校以及继续教育中开展死亡教育可有效改善护士对死亡态度的负性倾向[14］。因此，建议采用线上与线下相结合的方式增加护理人员参加临终关怀培训的机会；另外，建议学校设置临终关怀相关课程，增加护生对临终关怀相关知识的学习，同时在护生实习阶段建议结合临床设置临终关怀知识学习、 专业知识讲解及开展相关实践活动，保证护理人员对临终关怀有深刻的理解和认识，以保持良好积极地态度。

表5 护理人员临终关怀态度影响因素的多元线性回归分析 （n=398）

4 小结

昆明市三级综合医院护理人员的临终关怀态度较为积极，但还有待提高。 本研究的局限性为：①仅选取昆明市4 所医院的护理人员进行调查，样本量较单一，研究结果有待进一步佐证；②该研究仅限于问卷调查，调查结果较为局限； ③在调查过程中很多护理人员将相近概念混淆，如安宁疗护与临终关怀等，对研究结果可能会产生影响。 后续研究建议拓宽调查对象的科室类型及增加样本量，另外在问卷调查的基础上加入半结构式访谈，充分了解昆明市护理人员对临终关怀的态度及影响因素，以促进临终关怀事业平稳而有序的发展。