动机性访谈对COPD 稳定期患者健康行为及生活质量的影响

罗 倩，王连红，张 莉，韩 碟，陈 燕

（遵义医科大学附属医院，贵州 遵义 563003）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）作为一种慢性呼吸系统疾病，仅采用药物治疗无法根治。 COPD 中晚期患者可因反复感染、呼吸衰竭最终导致死亡，其5年内死亡率达20%～30%，全国每年因COPD 致残人数达500～1100 万[1-2］。COPD 稳定期是预防病情急性加重、 改善健康状况与运动耐力的重点时期。 多数医疗机构倡导稳定期COPD 患者以预防感染、提高健康意识、强化健康生活方式为主[3］。 动机性访谈（motivational interviewing，MI）是以患者为中心，通过帮助其发现并克服自身矛盾心理，从而引发其行为改变的指导性人际沟通方法[4］。 国外最早将动机性访谈用于治疗饮酒问题，后来被广泛用于戒烟、 药物控制及改善患者遵医行为等。 近年来，动机性访谈被引入国内，并应用于临床实践及相关研究[5-6］。 本研究采用动机性访谈对COPD 稳定期患者的健康行为及生活方式进行干预，并取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象采用简单随机抽样法，选取2015年10月至2016年3月从遵义医学院附属医院呼吸内科出院的COPD 患者102例作为研究对象。 本研究按患者的生活质量等主要指标计算样本量，根据样本含量的计算公式，得出样本量为85例，考虑到样本流失率约为20%，最终确定本研究的样本量为102例。 纳入标准：①符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2013 版）诊断标准，且根据GOLD 指南（2013 版）肺功能分级为Ⅱ-Ⅳ级者；②年龄40～75 岁；③无神经、精神疾病，无语言沟通障碍；④自愿参与本研究，并签署知情同意书。 排除标准：①无独立行走能力者；②合并其他严重疾病，如不稳定型心绞痛、未控制的心力衰竭、严重肝肾功能不全等；③合并传染性疾病。采用随机数字表法将研究对象分为对照组（n=51）和观察组（n=51）。 对照组男42例(82.4%)，女9例(17.6%)；年龄44～75 岁，平均年龄(64.97±7.85)岁；居住地：农村33例(64.7%)，城镇18例(35.3%)；文化程度：初中及以下15例(29.4%)，中专/高中23例(45.1%)，大专及以上13例(25.5%)；人均月收入≤1999 元28例 (54.9%)，2000 ～3999 元18例(35.3%)，≥4000 元5例 (9.8%)； 病 程≤5年26例(51.0%)，6～10年18例(35.3%)，＞10年7例(13.7%)；合并慢性疾病47例(92.2%)；吸入治疗26例(51.0%)；目前吸烟10例(19.6%)，曾吸烟25例(49.0%)，从不吸烟16例(31.4%)。 观察组男40例(78.4%)，女11例(21.6%)；年龄44～75 岁，平均年龄(65.13±6.96)岁；农村38例(74.5%)，城镇13例 (25.5%)； 文化程度：初中及以下17例(33.3%)，中专/高中19例(37.3%)，大专及以上15例(29.4%)； 人均月收入≤1999 元31例(60.8%)，2000～3999 元16例(31.4%)，≥4000 元4例(7.8%)；病 程≤5年25例(49.0%)，6～10年16例(31.4%)，＞10年10例(19.6%)；合并慢性疾病43例(84.3%)；吸入治疗19例(37.3%)；目前吸烟13例(25.5%)，曾吸烟23例(45.1%)，从不吸烟15例(29.4%)。 两组患者的性别、年龄、居住地、文化程度、人均月收入、病程、合并慢性疾病、吸入治疗、吸烟状况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究期间，对照组脱落4例（死亡1例、无法联系2例、搬迁到外地1例）；观察组脱落3例（无法联系1例、搬迁到外地1例、主动退出研究1例）。 本研究通过遵义医学院附属医院伦理委员会审核批准（2016年遵医附院伦审第1 号）。

1.2 方法

1.2.1 对照组干预方法采用常规出院后随访及护理。 ①出院后进行常规的健康宣教：戒烟指导、遵医嘱用药、长期家庭氧疗及饮食指导等；②发放COPD 患者健康指导手册；③指导患者定期复诊。

1.2.2 观察组干预方法

1.2.2.1 组建研究小组小组成员共5 名，其中动机性访谈培训专家1 名、研究员1 名、呼吸科医师1 名、呼吸科护士2 名。小组成员的职责：培训专家负责对小组成员进行动机性访谈相关理论、 访谈技巧及角色模拟等培训；研究员负责课题的实施及论文的撰写；呼吸科医师负责研究过程中紧急情况的处理等； 呼吸科护士负责协助招募患者、 发放手册及指导患者进行康复运动及收集数据等。

1.2.2.2 确定动机性访谈方案研究小组成员通过查阅相关文献[7］，借鉴国内外关于动机性访谈的相关研究，初步制订访谈提纲及访谈时间。 访谈提纲：①访谈者先自我介绍，取得患者的信任。②评估患者现阶段的行为改变情况与心理状态。③对患者进行提问，提问内容涉及吸烟、服药、吸氧、运动、生活习惯等方面，鼓励患者积极表达行为改变的想法，同时留给患者足够的空间阐述自己的观点。④认真倾听患者阐述，针对患者已有的健康行为给予肯定和鼓励，并针对其存在的问题给予指导与建议。 如患者已戒烟，应给予积极肯定，同时需再次评估患者所处的行为阶段，帮助其继续维持戒烟的习惯；如患者在戒烟方面存在困难，应给出解决问题的建设性意见，使患者感受到被重视，增强其继续戒烟的信心。⑤访谈者总结患者现存的问题，及目前状况与期望目标之间的差距，帮助其制订切实可行的行为改变计划。行为改变计划如下。①对需要改变行为的患者：根据Richard Gray 等编写的依从性干预手册，将患者行为改变的自信程度分为1～10 分，选择1～3 分表示患者对于行为改变很不自信，应寻找患者认为可以增加自信的方法，选择4～7 分表示患者对于行为改变有一些自信，但需要鉴别促进和阻碍自信的因素，选择8～10 分表示患者对于行为改变的自信程度非常高，但应了解促进个人改变的因素及个人的优势[8］。 ②对不需要改变或犹豫是否改变行为的患者：采用“5R”（相关、风险、益处、障碍、重复）干预法。如戒烟，先向患者强调戒烟与个人密切相关，让其知晓长期吸烟带来的风险、危害及戒烟的益处，告知患者戒烟过程中可能会遇到的障碍以及处理方式。若患者不愿意戒烟，重复以上步骤，直至患者接受戒烟。 访谈时间：访谈8 周（2个月），共6 次，其中第1～4 周，每周访谈1 次，第5～6 周和7～8 周各访谈1 次。

1.2.2.3 实施动机性访谈本研究共访谈8 次，分3个阶段。 第一阶段（1～4 周）：本阶段共访谈4 次，访谈重点了解患者的矛盾心理，激发内在的改变动机，促进形成健康行为想法，最终建立健康行为。访谈内容围绕吸烟、药物治疗、家庭氧疗、运动锻炼及饮食习惯等方面进行，并于每次访谈结束后，针对患者出现的问题给予适当的干预。 第二阶段（5～6 周）：本阶段共访谈1 次，访谈重点强化患者履行改变行为的承诺，再次评估其行为改变过程中遇到的问题，并分析原因。 第三阶段（7～8 周）：本阶段在访谈的基础上，重点对前两阶段访谈中出现的问题进行讨论与总结，并给予适当的干预，主要分为两部分。 第一部分：总结及讨论问题。 即在第7 周，将患者分为3 组：准备前阶段组、准备阶段组、行动和维持阶段组，围绕行为改变过程中存在的困难、取得的成果、 总结的经验及常见的自我管理误区展开讨论。 第二部分：开展知识小讲座。 即在第8 周进行小组知 识 讲 座，9～10例/组。 讲 座 的 目 的 为 进 一 步 提 高COPD 患者行为改变的信心与自我管理能力。 讲座内容包括5 个主题：戒烟干预、药物治疗、家庭氧疗、运动锻炼以及饮食指导，每次讲解2～3 个主题，时间为40～60 min。

1.2.3 观察指标

1.2.3.1 慢性阻塞性肺疾病患者自我管理量表由张彩虹等[9］编制，用于评估COPD 患者自我管理水平。 该量表共包括51 个条目，各条目均采用5 级评分法，总分51～255 分，其中总分＜124 分，表示自我管理能力较低，124～180 分表示自我管理能力中等，＞180 分表示自我管理能力高。 分数越高，代表自我管理水平越高。 量表的Cronbach’s α 系数为0.92，分半信度系数为0.90，重测信度为0.87。

1.2.3.2 生活质量问卷由Jones 等[10］研发。 该问卷包括8 个条目，各条目均采用0～5 级计分，总分0～40 分，分数越高表示患者病情越严重，生活质量越差。问卷的Cronbach’s α 系数为0.88。

1.2.3.3 肺功能指标患者在平静呼吸、 安静状态下进行肺功能检查。采用意大利MIR spirolabⅢ型台式肺功能仪测量患者第1 秒用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）及第1 秒用力呼气容积百分比（FEV1%）。

1.2.3.4 6 min 步行试验参考《6 min 步行试验指南》测量患者6 min 内的步行距离，步行距离越长，说明运动耐力越好[11］。 测量方法：选取一段平直、无干扰的走廊，两端做好标记；嘱患者穿着舒适的衣物和鞋袜，并于实验前30 min 测量脉搏、血压与血氧饱和度是否平稳，实验开始时让患者自起点到终点尽可能地快速来回行走，6 min 结束后嘱患者原地休息，计算其行走的距离，并重测脉搏、血压及血氧饱和度。 如患者在试验过程中出现胸闷、头晕、心慌、气促等明显症状，立即停止试验。

1.2.4 统计学方法运用SPSS 18.0 进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用t检验；计数资料采用频数、构成比描述，组间比较采用χ2检验；采用重复测量方差分析；以P＜0.05 视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者自我管理水平得分比较两组患者在干预结束、干预后3 个月、干预后6 个月的自我管理水平得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者自我管理水平得分比较 （分，±s）

表1 两组患者自我管理水平得分比较 （分，±s）

注：F 组间=69.398，P＜0.001；F 时间=80.568，P＜0.001；F 交叉=46.484，P＜0.001

组 别 例数 干预前 干预结束 干预后3 个月 干预后6 个月观察组 48 126.29±21.16 168.48±11.93 175.06±12.42 175.67±19.57对照组 47 129.72±23.71 138.02±23.13 136.55±24.13 135.13±19.86

2.2 两组患者生活质量得分比较两组患者在干预结束、 干预后3 个月、 干预后6 个月生活质量得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者肺功能指标比较两组患者在干预结束、 干预后3 个月、 干预后6 个月的FEV1、FVC 及FEV1%等肺功能指标比较，差异无统计学意义 （P＞0.05），见表3。

2.4 两组患者6 min 步行情况两组患者在干预结束、 干预后3 个月、 干预后6 个月6 min 步行距离比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表2 两组患者生活质量得分比较 （分，±s）

表2 两组患者生活质量得分比较 （分，±s）

注：F 组间=82.998，P＜0.001；F 时间=57.358，P＜0.001；F 交叉=19.109，P＜0.001

组 别 例数 干预前 干预结束 干预后3 个月 干预后6 个月观察组 48 24.17±4.08 17.54±2.73 16.54±2.09 16.08±2.77对照组 47 25.51±4.08 24.06±3.84 23.94±5.90 22.74±4.99

表3 两组患者肺功能指标比较 （L，±s）

表3 两组患者肺功能指标比较 （L，±s）

注：①F 组间=2.459，P＞0.05；F 时间=2.480，P＞0.05；F 交叉=0.885，P＞0.05。 ②F 组间=0.114，P＞0.05；F 时间=0.424，P＞0.05；F 交叉=0.498，P＞0.05。 ③F 组间=1.014，P＞0.05；F 时间=0.600，P＞0.05；F 交叉=1.547，P＞0.05

项目FEV1①FVC②FEV1%③组别观察组对照组观察组对照组观察组对照组例数 干预前 干预结束 干预后3 个月 干预后6 个月48 1.27±0.46 1.41±0.47 1.46±0.48 1.48±0.4947 1.24±0.61 1.27±0.52 1.28±0.51 1.32±0.5548 1.80±0.42 1.89±0.48 1.88±0.54 1.88±0.4747 1.85±0.52 1.87±0.60 1.85±0.67 1.83±0.5548 47.31±12.19 48.96±10.83 48.77±10.83 49.37±10.7647 46.91±12.18 46.30±12.05 45.87±11.18 46.57±11.11

表4 两组患者6 min 步行情况 （m，±s）

表4 两组患者6 min 步行情况 （m，±s）

注：F 组间=63.202，P＜0.001；F 时间=70.508，P＜0.001；F 交叉=35.201，P＜0.001

组 别 例数 干预前 干预结束 干预后3 个月 干预后6 个月观察组 48 378.89±63.18 464.12±69.05 476.08±52.52 474.56±48.92对照组 47 367.51±38.38 381.68±36.39 384.69±43.81 383.57±38.85

3 讨论

3.1 动机性访谈有助于提高COPD 稳定期患者自我管理能力患者的自我管理能力指患者采取正确的管理方法有效解决疾病带来躯体上和精神上的问题，改善心理状态、健康状况，增加自我效能感的能力[12］。 有研究表明，对COPD 患者进行有效自我管理并不能改善再入院率和死亡率[13-14］。但也有研究表明，对COPD 患者采用正确的自我管理方式能帮助其建立良好的健康行为，提高自我护理能力，改善临床症状，进而提高生活质量[15-17］。本研究结果显示，干预结束、干预后3 个月及干预后6 个月，观察组患者的自我管理水平得分均高于对照组 （P＜0.05）。 提示采用动机性访谈能提高COPD 患者的自我管理能力。 但值得注意的是，观察组患者自我管理能力还有待提高，分析原因可能为黔北地区经济相对落后，患者的思想水平与文化程度较低，导致其自我管理水平基线均低于国内其他地区[18-19］。

3.2 动机性访谈有助于提高COPD 稳定期患者生活质量国内COPD 患者每年病情急性加重次数约为0.5～3.5 次，病情加重会对患者的肺功能、生活质量、病情进程及经济负担产生严重的影响[20］。研究结果显示，干预结束、干预后3 个月、干预后6 个月，观察组患者的生活质量得分均低于对照组（P＜0.05），提示采用动机性访谈能提高并维持稳定期患者的生活质量，这与Rehman 等[21］研究相一致。 结果还显示，干预前到干预结束时，观察组患者生活质量得分下降幅度最快，提示采用动机性访谈能在较短时间内提高COPD 患者的生活质量。分析原因可能为此阶段的干预频率较高，对患者起到了较好的督促作用。另外研究结果显示，两组患者肺功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。分析原因可能为肺功能指标的变化是患者病情长期发展和演变的结果，受生理、心理及社会等诸多因素的影响，故短时间的干预无法快速提高患者的肺功能。

3.3 动机性访谈有助于提高COPD 稳定期患者运动耐力运动耐力下降是COPD 患者主要的临床表现之一，通常由于肺通气和肺换气功能受损、心血管疾病、代谢性疾病等导致的综合反映，严重影响患者的生活质量[22-23］。 本研究结果显示，干预结束、干预后3 个月、干预后6 个月，观察组患者的6 min 步行距离均高于对照组（P＜0.05），提示应用动机性访谈鼓励患者进行康复运动，能有效提高其运动耐力。 Holland 等[24］研究指出，COPD 患者进行家庭肺康复锻炼，运动耐力有所改善，但12 个月后运动耐力又逐渐降低，提示采用肺康复锻炼无法长期维持患者的运动耐力。 研究结果还显示，在干预结束时，观察组6 min 步行距离呈大幅度提升趋势，提示动机性访谈能在短期内帮助患者建立健康行为，提高患者运动耐力。

4 小结

COPD 虽是一种可预防、可治疗的常见慢性疾病，但给人类健康带来的危害不容忽视。尤其在农村和三、四线城市，COPD 患者因受文化程度和经济水平限制，对疾病的认知程度有限，缺乏正确有效的自我管理能力，使得病情急性加重次数和严重程度增加，极大影响了患者的生活质量。 本研究采用动机性访谈的干预方法，通过“先实地调查，后针对性干预”的策略，有效提高并维持了COPD 稳定期患者的自我管理能力、 生活质量及运动耐力。本研究因费用、时间及样本量等多方面的限制，仅对患者随访6 个月，无法全面反映患者长期的病情变化情况，今后将继续跟踪随访，更全面、客观地观察患者长期各项指标的变化情况。