基于“治未病”思想探讨女性健康管理*

2021-04-18彭艳王凯悦冯铁为时思毛

河南中医 2021年10期

彭艳，王凯悦，冯铁为，时思毛

1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040

中医治未病理论是中医学所特有的核心理念之一，《素问·四气调神大论》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”《素问·上古天真论》中提出：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病从安来。”均说明了治未病理论在日常调护和疾病防治方面的重要作用。健康管理是中医治未病理论最直观的体现，针对于女性所特有的生理病理特点，各阶段女性具有不同的健康管理方案。女性从胎儿形成到衰老是一个渐进的生理过程，也是肾气生长发育，成熟和衰退的过程。人体的生长过程受到父母的先天之精和水谷精微的后天之精的共同滋养，同时也受到环境、饮食、情志等各方面的影响。在古代医籍及现代医学中均有对于女性各阶段年龄分期及生理特点的认识。

1 探寻经典——《黄帝内经》对于各阶段女性的认识

关于各阶段女性的论述，《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”更有《素问病机气宜保命集-妇人胎产论》提出：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸即行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也。”这为后世指导女性养生保健，预防治疗妇科疾病提供了充分的理论依据。后世医家认为少年时期应注重补肾，中年则重视疏肝，老年强调健脾更是以此为依据。由此可见，针对各阶段女性的生理特点设定不同的健康管理方案尤为重要。

2 融会贯通——现代医学对于各阶段女性的认识

现代医学认为，女性一生各阶段具有不同的生理特征，其中以生殖系统的变化最为显著。女性生殖系统的生理变化与其他系统的功能息息相关，且相互影响。女性从胎儿形成到衰老这个过程是由下丘脑-垂体-卵巢轴功能发育、成熟和衰退所决定的。女性一生各阶段可分为胎儿期、新生儿期、儿童期、青春期（该期属于儿童到成人的过渡时期，是生殖器官、内分泌系统以及身体各项机能逐渐发育成熟的一个阶段）、育龄期（又名生育期，是女性一生中卵巢生育功能和内分泌功能最旺盛的一个时期）、绝经过渡期（是指从卵巢功能开始衰退直至绝经后一年的时间内）、绝经后期等7个时期。

3 依据“治未病”理论对各阶段女性健康管理的探讨

3.1以性早熟示例探索天癸未行女性的中医健康管理天癸未行阶段相当于儿童期。儿童期的生理特点首先表现为生长发育迅速，能量消耗以及对于营养的需求增长很快，除生殖系统外，其他器官的发育已接近成人水平，大脑皮质抑制、理解、分析等综合能力增强。《小儿药证直诀》曰：“小儿五脏六腑，成而未全，全而未壮。”其脏腑阴阳虽俱，但阴气不足，阳气未充，属幼稚阶段。肾为先天之本，肾主藏精，肾乃人体生长、发育、生殖之根本，故补肾滋肾乃是调补冲任治疗天癸未行女性疾病的一个重要原则，补肾方法可分为平补、温补、滋补，其具体方法又分为补肾益气法、滋肾益阴法、温肾助阳法、温阳行水法、滋肾养肝法、温肾健脾法等。

3.1.1 情志因素女童性早熟主要是指女童在8岁前出现第二性征，根据发病机制可分为外周性性早熟和中枢性性早熟。女童性早熟对于儿童的生理心理易造成不良影响，月经初潮年龄过小，第二性征过早发育，骨龄提前生长等均能造成女童精神过度紧张，影响其正常的生活和学习，更有甚者，可能会诱发抑郁症或自闭症等心理疾病。研究表明，滋肾疏肝对于治疗特发性中枢性性早熟女童疗效确切［1］。针对于中枢性性早熟的特殊类型——不完全性（部分性）性早熟，采用滋阴潜阳、疏肝健脾的方法疗效确切［2-3］。上述方法针对于外周性性早熟同样适用。对于女童性早熟发病率逐年增高的现状，在日常生活中需要对其加以重视，关注女童心理健康，正确疏导女童心理，正确对待自身的发育，必要时借助心理医师的帮助［4］。

3.1.2 饮食因素临床观察表明，外周性性早熟通过停止或者减少外源性性激素的摄入，可达到一定的自愈性［5］。儿童长时间营养过剩，嗜食辛辣油腻食物，尤其是各种快餐食品导致外源性性激素增加是女童性早熟越来越多见的一个重要原因。

中医认为，过食肥甘厚味，不仅可以导致痰湿困阻中焦脾胃，更能影响肾之阴阳，主要是耗伤肾阴，导致肾阴不足，虚火妄动，天癸早至，促使第二性征提前发育［6-7］。故针对这一现状，除了药物治疗之外，更为重要的是改善青少年儿童的生活方式和饮食习惯。主要的饮食方案是：要注意三餐的配比，必须按时足量的摄入早餐，减少晚餐的摄入，禁食或者少食高热量、油炸、膨化食品，增加食物的种类等等，更应该减少儿童吃外卖食品的次数和数量。

3.1.3 其他因素除此之外，养成良好的生活习惯也是预防女童性早熟的一个重要手段。研究表明，电脑、电视、手机的强光能够诱发女童性早熟，故应减少儿童使用电子产品的时间，多看纸质书，多运动等。更有流行病学显示，儿童的肥胖程度与看电视的时间成正比，所以让孩子走出房间进行体育锻炼成了预防儿童性早熟的重中之重。体育锻炼的方式不拘一格，建议逐步增加运动时长且可以充分利用课间和课下时间，如快走、爬楼梯等。

3.2以多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）示例探讨天癸已行女性的中医健康管理天癸已行女性相当于育龄期女性。育龄期女性年龄为14～19岁，女性所特有的生理特点为：经、带、胎、产，这些都与气血关系密切。现代女性面临着家庭和社会的双重压力，肝郁气滞已成为妇科疾病的常见病因。女子以肝为先天，肝藏血，主疏泄，性喜条达；肝司血海，冲为血海，故疏肝养肝、调补冲任是治疗天癸已行女性妇科疾病的重要原则。疏肝气主要是使肝气冲和为主，养肝血重在于补血为主，包括填精养血和益气养血等。具体方法为疏肝解郁、疏肝泻火、泻肝除湿、疏肝理脾、调补冲任、养血柔肝、平肝潜阳、镇肝熄风等。疏肝养肝的治疗方法在育龄期女性疾病治疗过程中应用非常广泛，肝肾同源，疏肝同时也常兼有补肾。

3.2.1 情志因素 PCOS是以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征，常伴有胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）和肥胖。《医宗金鉴》云：“妇人从人不专主，病多忧忿郁伤情，血之行止与顺逆，皆由一气率而行。”女性本身由于其特殊的生理特点和社会角色，极易导致气机郁结。有研究显示，PCOS罹患抑郁、焦虑等心理疾病的概率远远高于正常女性［8］。这种现状的产生主要与PCOS的临床表现有着密切关系，多毛、痤疮降低患者对于自己容貌的满意度，月经紊乱及不孕降低其作为女性对于自身的认同感。而PCOS患者的抑郁、焦虑情绪与引起PCOS的重要病因——IR形成了一个恶性循环。肖雯晖等［9］研究发现，抑郁障碍的患者会出现皮质醇水平升高，皮质醇水平升高不仅会导致葡萄糖利用率的降低，也可拮抗胰岛素从而加重IR，加重PCOS。

PCOS患者的焦虑抑郁现象，不仅是个人问题更是一个家庭问题。在PCOS的治疗过程中，尤其是PCOS伴有不孕症的治疗过程中，放松疗法联合亲情支持具有积极意义［10］。放松疗法主要包括精神放松和肌肉放松，首先进行精神放松，通过聆听舒缓、轻柔的音乐声和流水声，同时进行深呼吸以及冥想美好的事物，其次是肌肉放松，在安静的房间里仰卧，从头部至足底，先紧张肌肉再放松肌肉，每次30 min，每日2次。亲情支持主要是指配偶及家人的理解安慰以及支持。

3.2.2 饮食因素现代医学认为，PCOS的发生、发展与肥胖密切相关，而肥胖参与PCOS的发生与IR、高雄激素血症、炎性因子、脂肪因子、卵巢功能异常等具有相关性。朱丹溪在《丹溪治法心要》中提出“肥盛之人，禀受甚厚，恣食酒食经水不调，不能成胎。”《傅青主女科》中也提出“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者。”可见将体质量控制在合适的范围内，对于PCOS患者尤其是育龄期有生育要求的患者具有重大的意义。对于肥胖型PCOS患者，调整生活方式，通过控制饮食和增加运动以减轻体质量和缩小腰围，能够增加胰岛素的敏感性，降低胰岛素、睾酮水平，从而恢复排卵及生育功能。

肥胖型PCOS患者主要通过低热饮食来控制体脂量甚至减轻体质量。PCOS患者应采用低脂肪量的饮食，同时为了增加胰岛素的敏感性，应增加膳食纤维、谷类、水果、蔬菜的摄入等［11］。另外，适当增加蛋白质的摄入量能够增加饱腹感，以减少碳水化合物的摄入，从而达到减轻体质量增加胰岛素敏感性的作用。同时每天也要补充充足的维生素和矿物质以满足日常生活的需要。

3.2.3 其他因素 PCOS是育龄期女性最常见的内分泌疾病，是女性不孕的重要原因之一。研究发现［12］，PCOS患者中有50%～70%伴有IR。李佳等［13］观察发现，PCOS患者维生素D缺乏率明显高于正常女性。维生素D为脂溶性维生素，过度肥胖将维生素D限制于脂肪组织内，致使循环中维生素D水平降低，生物利用度降低。同时维生素D的吸收利用与日照时间密切相关，肥胖患者运动量少，日照时间短，故维生素D缺乏与肥胖形成恶性循环。霍金鹏等［14］观察发现，肥胖可以降低女性生育能力，易引起孕期并发症和出生缺陷，影响卵母细胞的发育等。由此可见，控制体质量，增加运动量，多晒太阳对于PCOS患者尤为重要。

PCOS患者的运动主要选择具有动力性、节律性的有氧运动，例如跳绳、慢跑、排球、网球运动等，同时配合力量性练习，PCOS患者主要以腹型肥胖为主，仰卧起坐、下蹲起立等力量性运动比较适合，一次运动30 min以上为宜，以出汗为度。值得注意的是：运动后的心率，20～30岁应维持在每分钟140次，40～50岁应维持在每分钟120～135次。

3.3以围绝经期综合征示例探讨天癸已绝女性的中医健康管理天癸已绝女性相当于围绝经期女性及绝经期女性。气血已不足，这一时期应该重视脾胃的调护，脾胃乃后天之本，气血生化之源，冲脉隶属于阳明，故妇女脾胃功能健运，则气血充足，妇女以血为本，故健脾和胃法在妇科疾病的治疗过程中具有非常重要的作用。健脾和胃法主要遵循虚则补之、实者泻之、寒者温之、热者清之的辨证方法，具体方法包括：健脾养胃、健脾益气、健脾养血、健脾扶阳、健脾利湿、健脾豁痰除湿、温中和胃、清热和胃、养阴和胃等。老年女性经断后，先天肾气衰弱，气血俱虚，全赖后天水谷之滋养，此时健脾和胃以资气血生化之源，就显得更加重要。

3.3.1 情志因素围绝经期综合征是指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状。魏宏强等［15］认为，围绝经期抑郁症的发生与离婚或者丧偶、应激事件、体质量超重等都有重要关系。围绝经期女性在社会和家庭中扮演着不可或缺的角色，工作压力、家庭压力的增加以及由于激素紊乱所产生的一系列症状，对于围绝经期女性来讲都是巨大的挑战。针对这种现状，围绝经期女性的自我调理以及来自家庭、社会的关爱就显得尤为重要。

《丹溪心法》曰：“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉。”可见情志因素是导致各种疾病的重要原因，在围绝经期综合征发生发展的过程中，情志因素更是一个不容忽视的重要原因。围绝经期女性首先要保持平常心，正视变化，积极主动与丈夫、子女、家人及朋友进行沟通以舒缓自己的压力和痛苦。在日常生活中可以通过听音乐，参加集体活动，户外运动来舒缓紧张焦虑的情绪。

3.3.2 饮食因素刘语涵等［16］调查研究发现，围绝经期女性骨质疏松检出率高达21.3%，年龄、体质量与骨质疏松的发生呈正相关，年龄增长、体质量偏低都会增加围绝经期女性罹患骨质疏松症的风险。所以围绝经期及绝经期女性既要合理饮食，又要摄入一些含有丰富微量元素和维生素的食物。乳制品的食用可以降低骨质疏松的发生率，牛奶则是围绝经期女性骨量下降的一个重要的保护因素。此外多饮用含有茶黄素的红茶也可以减轻骨量下降，对于老年女性则更为明显。许维娜等［17］研究发现，围绝经期妇女腹围的增长与患心血管疾病的风险呈现出正相关，故针对围绝经期以及绝经期女性，控制腹围就显得尤为重要。在饮食方面要合理膳食搭配，食用谷物豆类，少油少盐，每日饮用300 mL以上的牛奶（高血脂及超重的女性应选用低脂及脱脂奶制品），多食用豆制品与豆浆；多摄入蔬菜水果等碱性食物，适当摄入肉类、谷物、糖、酒等酸性食物。同时由于围绝经期及绝经期女性肝脾肾亏虚者多见，在平时的饮食中也要注意药食同补，可以食用山药、黄精、枸杞子等平补肝脾肾之品，还可以食用木耳、银耳、莲子、百合等，长期食用既能滋阴又能控制血脂。

3.3.3 其他因素中医健康管理更加要注意生活方式的调整。有研究表明，女性围绝经期症状的增加与吸烟具有相关性。吸烟也能导致绝经年龄提前，也是妇女罹患乳腺癌的高危因素之一，更是围绝经期女性骨质疏松的重要原因之一。另外，长期大量饮酒、浓茶、咖啡等都是骨质疏松发生的原因［18］。基于以上研究，围绝经期及绝经期妇女应该改善生活方式，戒烟戒酒，避免饮用浓茶、咖啡等具有刺激性的饮品。在日常生活中可以选用枸杞子、百合、桑葚、玫瑰花、月季花等具有滋肾益阴、疏肝解郁作用的中药代茶饮，缓而图之。

围绝经期综合征也可以通过各种运动来缓解，长时间坚持练习太极拳可显著改善围绝经期综合征，能够增加血液中多巴胺和β-内啡肽的浓度，能显著释放压力，缓解紧张情绪［19］。