针刀联合康复训练对早中期股骨头坏死患者髋关节功能及生存质量的影响*

陈晓英，李涓，李明波，陈弘严，罗渊，刘婷，张健豪，钟凯霖

宜宾市第一人民医院，四川 宜宾 644000

股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）指各种病因导致股骨头局部血液循环障碍，进而出现缺血、坏死等病变。因其治疗难度大，致残率高，大部分患者可在2～4年进展为股骨头塌陷阶段，最终只能接受髋关节置换手术，医学界称之为“不死的癌症”［1-2］。近年来，该病全球发病人数逐年增高［3-5］，我国目前患病人数超过1 000万，且每年新增患者超过20万例，给患者个人、家庭及社会带来了较重负担［6］。目前，约60%的ONFH患者治疗以手术为主，主要以关节置换术、动脉灌注术、髓芯减压术、病灶清除术、关节镜技术及钽棒植入术等手术方式为主［7-8］。在ONFH早期，抗凝类药物［9］、扩血管药物［10］及双膦酸盐类药物［11］可以通过纠正血液高凝低纤溶状态，改善微循环、降低发病率、减缓进程、改善症状等。

中医药在促进股骨头修复、改善症状及预防股骨头塌陷方面具有显著优势，特别是未塌陷及轻微塌陷的ONFH早中期患者［12］。其具有侵入性操作少、并发症发生率低、患者依从性好等优势。ONFH早中期的康复治疗，除了传统中药内服、外敷外［13］，中医外治法的针刀疗法可通过对粘连的软组织进行铲拨、分离、切割、松解等方式有效降低囊内压，快速缓解疼痛，进而改善关节活动度［14-15］。有研究表明，康复物理治疗能够改善骨组织的氧含量，减轻水肿，促进坏死区骨修复，能有效阻止和延缓ONFH进展［16］。此外，康复治疗未塌陷及轻微塌陷的早中期ONFH也有较好疗效［17］。本研究观察针刀联合康复训练对早中期ONFH患者疼痛、髋关节功能、生存质量的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2016年1月至2019年12月本院收治的早中期股骨头坏死患者60例，按照随机数字表法分为对照组和治疗组，每组30例。治疗组中，男20例，女10例；年龄（44.72±6.75）岁；ARCO分期：Ⅱ期19例，Ⅲa期11例；双侧病变17例，单侧病变13例。对照组中，男21例，女9例；年龄（45.12±8.45）岁；ARCO分期：Ⅱ期20例，Ⅲa期10例；双侧病变16例，单侧病变14例。两组患者年龄、性别、ARCO分期、病变部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2病例纳入标准①所有患者均符合股骨头坏死诊断标准［18］；②分期均符合ONFH国际骨循环研究学 会（Association Research Circulation Osseous，ARCO）分期中的Ⅱ期或者Ⅲa期；③年龄18～65岁；④所有患者均签署知情同意书。

1.3病例排除标准目前或者既往有髋关节感染病史；妊娠或哺乳期女性；有明确精神疾病的患者；有严重心脑血管疾病，肝、肾功能异常及严重血液系统疾病，尤其是凝血功能异常者；不能坚持治疗或者随访的患者。

1.4治疗方法两组患者均给予针刀治疗，治疗组在此基础上给予康复训练。针刀治疗：根据患者情况选择施针点：①髋关节囊内松解：取仰卧位，以髂前上棘下3 cm，偏内2 cm处为进针点；②髋内侧耻骨结节内收肌群针刀松解：患者取仰卧位，患肢取屈髋、屈膝、最大外展位，可触摸到股内收肌肌腱，在其距离耻骨结节起点下3 cm处为进针点；③髋外侧针刀松解：患者取侧卧位，患侧在上，选择患侧大粗隆顶点及其下3 cm处的痛点为进针点。进针点标记，常规消毒铺巾，带无菌手套，按针刀四部法对关节囊、肌腱及髂胫束进行切割、分离、松解，术中以术者手下条索感消失或者患者出现酸、胀、麻、痛感后出针。常规压迫止血3 min，观察无活动性出血后用无菌纱布敷盖。48 h内保持术区干燥。前期每周1次，治疗1个月后，1个月治疗1次。

康复训练：所有训练均以训练时及训练后疼痛可以忍受为训练原则。针刀结束后立即指导患者床旁踝泵运动、股四头肌及腘绳肌等长收缩训练，直腿抬高及后腿抬高训练，治疗师对患侧髋关节进行屈曲、后伸、外展、内收等关节松动，维持髋关节正常活动度，每组20次，每天2～3次。在针刀治疗结束48 h后，立即开展部分负重训练，负重由体质量的1／4→体质量的1／3→体质量的1／2→体质量的2／3→体质量的4／5→体质量的100%逐渐过渡，每次训练至少5 min，每天2～3次。最后，在完全负重情况下可开始抗阻伸膝训练、提踵训练，开始静蹲训练，并逐渐增加静蹲角度（小于90°），每次2 min，每天2～3次。同时，可以进行跨步训练，包括前后、侧向跨步训练，每组20次，每天2～4次。

1.5观察指标髋关节疼痛强度采用视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）评价，髋关节功能改善程度采用Harris评分评价，患者生存质量量表SF-36评分［19］评价，躯体部分包括：生理机能（physical functioning，PF）、生理职能（role-physical，RP）、躯体疼痛（bodily pain，BP）、一般健康状况（general health，GH）；心理部分包括：精力（vitality，VT）、社会功能（social functioning，SF）、情感职能（role-emotional，RE）、精神健康（mental health，MH）。并于治疗前、治疗3个月及6个月后进行髋关节疼痛及功能评定，了解治疗6个月后患者生存质量改善情况。

1.6统计学方法所有数据均运用SPSS 20.0软件进行统计分析，计数资料以百分率和构成比进行描述，两样本均数比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组ONFH患者治疗前后VAS评分比较具体结果见表1。

表1 两组ONFH患者治疗前后VAS评分比较 （±s，分）

表1 两组ONFH患者治疗前后VAS评分比较 （±s，分）

注：与本组治疗前比较，＃P＜0.05；与对照组同期比较，*P＜0.05

?

2.2 两组ONFH患者治疗前后Harris评分比较具体结果见表2。

表2 两组ONFH患者治疗前后Harris评分比较 （±s，分）

表2 两组ONFH患者治疗前后Harris评分比较 （±s，分）

注：与本组治疗前比较，＃P＜0.05；与对照组同期比较，*P＜0.05

?

2.3两组ONFH患者治疗前后生存质量评分比较具体结果见表3。

表3 两组ONFH患者治疗前后生存质量评分比较 （±s，分）

表3 两组ONFH患者治疗前后生存质量评分比较 （±s，分）

注：与本组治疗前比较，＃P＜0.05；与对照组同期比较，*P＜0.05

?

3 讨论

近年来，股骨头坏死患病率逐年升高，是最常见的髋部疾病，该病具有治疗难度大、致残率高等特点［20］，给患者及其家庭、社会带来了较大负担。该病病因主要为创伤性及非创伤性因素，创伤性病因主要指股骨颈骨折、髋关节脱位等［21］，非创伤性病因主要指长时间大量饮酒或者长期使用激素，包括长期脂代谢异常、慢性肝病及皮肤疾病等［22-23］，发病机制尚不明确。目前，该病常见治疗方法为手术治疗［24］，而对于ONFH患者尤其是早期患者应尽可能保留关节功能，延缓甚至避免关节置换，应做到早诊断、准确分期及制定全程的、全方位的、个体化的康复治疗方案，特别是对于ARCOⅢ期前的股骨头坏死患者［25-26］。

中医将本病的病理发展过程总结为“骨痹—骨蚀—骨萎”，认为股骨头坏死的证候规律为“早期在脾、晚期在肾”，其病机特点为“脾虚生痰，由痰致瘀，因瘀致痹，痰瘀互结”［27］。中医药能调节全身气血，使残存的血液循环得到激活，加速新陈代谢，逐渐替代坏死骨组织，能有效预防本病的进展［28-29］。清代吴尚先认为，“外治之理，即内治之理”。针刀作为中医外治法中的特色微创疗法在骨伤科领域已得到广泛运用［30-31］，股骨头坏死早期主要以髋关节周围炎、关节腔积液、关节压力增高引起髋周疼痛，由于疼痛刺激可出现髋周肌肉紧张、肌腱挛缩及髋周组织粘连，导致关节囊挛缩等，最终出现髋关节功能受限，最常见的部位包括内侧的股内收肌群，外侧的臀中肌和髂胫束，前侧的股直肌和缝匠肌，后侧的坐骨结节以及深层的关节囊等。针刀以针刺的方式进入体内，通过对粘连组织进行切割、剥离等，能有效解除髋周软组织粘连和挛缩，解除髋周软组织紧张状态，减少髋周水肿，减少关节腔积液和降低关节腔内压，恢复正常髋关节动态力学及静态平衡［32］。本研究结果表明，针刀治疗后患者疼痛VAS评分及功能Harris评分均有显著改善，证实针刀减轻髋关节疼痛、改善关节活动度效果的明显且持久。

康复训练可以放松髋关节周围肌肉筋膜韧带，降低髋周肌张力，促进股骨头局部血液循环，缓解疼痛，可调节全身气血，加速新陈代谢，逐渐替代坏死骨组织。让患肢关节做一些适宜的关节活动、肌力练习等，不仅能预防肌肉萎缩，改善关节活动度，增强下肢稳定性，减少下肢残疾，恢复步行能力，也能促进坏死骨质的新陈代谢。SF-36健康调查简表是在1988年Stew artse研制的医疗结局研究量表的基础上，由美国波士顿医学结局研究组开发的一个普适性测定量表。该量表已列入骨科疾病疗效评价标准中。本研究中，两组患者治疗后躯体部分及心理部分均有明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组治疗6个月后比较，在改善生理机能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、精神健康方面，差异有统计学意义（P＜0.05），说明针刀配合康复训练能快速提高患者生活质量，但在生理职能、情感职能方面差异无统计学意义（P＞0.05），治疗过程中，除了快速减轻患者疼痛，改善关节活动度，增加患者对抗疾病的信心，还要考虑到患者回归社会需要的职业康复训练，使患者能更好回归社会。

总之，早期股骨头坏死患者进行针刀治疗后及时规律进行康复训练可明显减轻疼痛、改善关节活动度、提高步行能力，利于患者早日回归社会、回归生活和回归工作。