基于脆弱性对农村县域重大疫情应对能力的思考*

高红霞,韩丹,候贵林

(1.华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院,湖北 武汉 430030；2.湖北省人文社科重点研究基地——农村健康服务研究中心 )

新型冠状病毒肺炎疫情是新中国成立以来传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的一次重大疫情事件[1],其强大的传播速度与蔓延趋势威胁着我国人民的健康安全。农村地区整体基础的薄弱使其在面对重大疫情时具有脆弱性，在疫情攻坚的关键时期，严格做好农村地区防疫工作，是打赢疫情阻击战的重点环节。县域作为农村地区防控的主要责任区域，其防控能力的强弱以及防控体系的建设直接影响着农村疫情防控的效果及效率。本文从脆弱性角度出发，梳理当前农村县域内疫情防控中暴露出的问题，进而提出加强农村县域医疗卫生与重大疫情防控工作的对策，为完善农村重大疫情应对体系及机制提供参考。

1 农村县域应对突发公共卫生危机事件的脆弱性

1.1 脆弱性的基本概念与内涵

脆弱性概念由G.F. White于1974年提出，最初应用于国际政治学，后广泛应用于经济、生态、社会等领域[2]。美国Sandia国家实验室 (Sandia National Laboratories) 将脆弱性定义为: 可攻击的设施安全薄弱环节[3]。国际减灾策略委员会(International Strategy for Disaster Reduction)对脆弱性的定义为一种状态，该状态描述了社会对于灾害所受影响及自我保护的程度[4]。一般而言，脆弱性具备内部不稳定性、易损性、敏感性等方面的特征[4]。农村县域是一个特殊的地理、经济和社会环境，相对于城市区域而言，农村县域的系统和人群由于内部的不稳定性，易受到外部因素干扰，当面临突发危机事件时，抗拒干扰和恢复初始状态的能力较差,具有较高的脆弱性暴露的风险[2]。

1.2 农村县域应对突发公共卫生危机的脆弱性特征

1.2.1 农村县域经济环境的脆弱性

县域经济是县域社会发展的脊梁，而农村县域经济水平更是直接影响着其危机应对保障和后期恢复的能力高低。当前县域经济发展面临着城市跨区域发展造成的挤压、区位限制造成的经济发展体量小、以及产业结构造成的人员外流等问题[5]，使其发展空间日益狭窄。2018年我国城市居民人均可支配收入为39250元，而农村居民人均可支配收入为14617元，仅占城市居民的37.24%[6]，农村地区经济保障能力远低于城市地区。当农村人群暴露于某种危害下时，易因外部支撑的薄弱导致危害行为变异、扩大或加速[2]，同时在缺乏应对能力和必要的经济支撑的情况下，内部受损程度较高，且不易恢复。

1.2.2 农村县域卫生危机应急系统的脆弱性

农村县域卫生应急系统应对突发公共卫生危机事件主要采取事前预防、监测预警、危机防控、医疗救治、事后恢复等措施，在此过程中，其脆弱性随之暴露。在事前预防方面，基层医疗机构健康教育与健康素养促进工作落实不足[7]，居民疾病预防知识知晓率低等问题使其在应对卫生危机时缺乏自我防护能力；同时由于监测与预警机制不完善，造成危机爆发后只能采取“被动反应模式”[5]，缺乏应急缓冲。在危机防控和医疗救治方面，除了因经济限制的应急硬件支撑不足外，危机应对机制的不健全也阻碍了危机防控的有效性。最后，在前期系统受损严重，后期恢复无法跟进的情况下，极易导致卫生危机应急系统产生二次受损。

1.2.3 农村县域人群健康的脆弱性

人群健康的脆弱性是指当人群健康系统中由于某些因素发生变动,给人群健康造成的损失的可能性及程度[8]。人群健康脆弱性受到危害(类型、变异能力等)、人群特点(流动性、行为、知识水平、技能水平等)、环境、安全防范措施等方面的影响[9]。人群本身具有脆弱性和后来增加的安全措施具有脆弱性是人群健康受到危害的主要原因[5]。从农村人群自身健康防护力来看，2018年我国农村居民的健康素养水平为13.72%，远低于城市居民22.44%的素养水平[10]；从疾病抵抗能力上，2018年我国农村居民传染病死亡率为7.26%，高于城市居民1.3个百分点[11]。后期安全措施的脆弱性是指在人群健康受到外界威胁时，系统对其健康的保护能力。但正如前所述，经济水平的低下与危机防控系统的不健全、医疗卫生服务提供与居民健康需求的不匹配等[12]问题，导致县域卫生系统难以全面为居民健康保驾护航，造成农村人群在遭受突发公共卫生危机时的健康脆弱性风险较高。

2 脆弱性带来的农村县域疫情防控的问题

2.1 县域疫情防控响应缺乏能力支撑

医疗卫生基础薄弱一直是农村医疗卫生事业发展的主要困境，也再次成为此次疫情防控的短板。新冠肺炎疫情发生后，31个省行政区陆续启动了重大疫情防控一级响应，但从各地实践效果来看，均不同程度暴露出疫情防控的短板问题，其突出表现为卫生技术人员数量、质量不足[13]，基础设施不充分和信息化建设不完善[14]。

首先，医疗和卫生人员的短缺及医疗水平的不足直接影响农村防控能力。从数量上，2018年农村每千人口的卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士为4.63、1.82和1.80,分别比城市少6.28、2.19、3.28。同时乡村医生队伍数量下降和老龄化趋势加剧，影响了乡村医生在疫情防控中的功能发挥。乡村医生数量从2011年每千人口1.2人下降为2018年0.97人，且60岁以上村医比例达27%。从质量上，2018年农村乡镇卫生院卫生技术人员中专、大专及本科学历占比分别为38.7%、43%、14.9%，而城市社区卫生服务中心占比分别为23.1%、41.0%、32.3%[12]，从学历结构可以看出农村医务人员学历层次要低于城市地区。总量的不足以及高层次人才的短缺，致使农村地区在面对重大疫情防控时缺乏应对能力和人员支撑，进而使其应急响应能力不足。

其次，医疗服务软硬件设施建设不足增加了农村疫情防控与人员救治的难度。针对新冠肺炎此类重大传染病疫情，做好院内严格隔离是避免患者及医务人员感染的重要保障。2018年乡镇卫生院每千人口床位数为1.43，而整个农村地区每千人口医疗机构床位数也仅为4.56，这表示如果每千人口中患病人数超过5人，就会有1位患者缺少隔离床位。同时农村地区医疗技术、环境条件等软设施的不足也使其疫情防控难度加大[8]。

再次，信息化建设不完善限制了农村疫情防控效率。由于各地甚至同一地区电子健康档案的规范、信息设备、系统及硬件缺乏统一标准，导致健康信息的孤立化，无法发挥信息化在疫情防控中的独特优势[9,14]。此外，农村地区疫情防控的信息传播很大程度上还是通过干部传干部、人传人的传统信息扩散方式，这种接点式的信息传递容易造成信息传递失误，从而形成谣言温床，进而导致疫情主观性失真信息的传播[14]，不利于基层防控工作的开展。

2.2 县域疫情防控协作缺乏效率支撑

农村地区疫情防控强调联防联控和团队协作，但协作能力、协作支持上缺乏战略性和匹配度、资源整合的控制力不强等问题[15]，使农村县域在应对快速传播、发展迅速的重大疫情时，凸显出协作效率的不足。

在横向防控协作上，缺乏多主体协作的配合和有效的服务团队支撑。一方面，针对此次新冠肺炎疫情，乡村组织与基层医疗机构的防控协作多采取联合协作的方式[16]，组建以村干部牵头，联合乡村医生、治安员/网格员/党员等的合作团队[17]，通过专兼职结合、包干划片的方式进行网格化防控，但此种模式往往是基于应急状态下组建的，成员间缺乏稳定的协作基础和默契度。此外，人力物力资源外流,乡村空心化问题凸显,乡村治理能力下降等现实困境[16]，使得农村地区在应对突发公共卫生事件时缺乏迅速响应的能力和支撑。另一方面，由于协同机制不健全,疾控机构与基层卫生机构在业务、技术、信息、人员等方面缺少衔接协作,加之未建立常态化的传染病防控培训、应急响应演练协作机制，使基层传染病应急反应较慢,向居民提供的服务医防融合度也不够充分[18]。

在纵向协作上，缺乏有效的协作支持与协作模式。此次疫情中县域医共体在联动协作、统一管理等方面的优势，为做好疫情防控发挥了积极作用[18]，但仍存在各级医疗机构间联动能力不强，协作支持不够，以及协作模式单一等问题[19]。一是在联动能力上，上级医院管理权限不足，使其在人财物统筹权力有限，组织结构不够紧密[20]，难以在疫情响应的第一时间迅速反应，综合部署。二是在协作支持上，信息系统的不健全，致使各级医疗机构间疫情数据共享与分析滞后[18,20]，继而难以制定有效且具有针对性的防控对策。三是在协作模式上，在紧急应对方案、下级机构应急培训、特殊时期患者上转与康复流程、协作方式等方面缺乏灵活多样的协作模式[21]，不利于充分发挥医疗机构间在应对重大突发性公共卫生事件时协作的高效性。

2.3 县域疫情防控应对机制缺乏系统支撑

2003年非典后，我国大力加强了突发公共卫生事件应急体系建设，制定相关应急制度以及法律规定，并组建了从中央到地方的全国突发公共卫生事件应急联动平台，形成了较为完善的应急指挥体系。但随着外部环境和内部风险的演变，使得当前突发公共卫生危机发生机理更加复杂，影响也更加深刻和广泛，进而对应急防控体系和应对机制提出了更高的要求。

而当前农村地区突发危机事件的应对机制多是在紧急响应情况下快速制定，虽然在短时间内有较好的成效，但缺乏系统性和完备性[22]，随突发危机事件的结束而终止，缺少应对机制的长期性建设。从本次新型肺炎疫情防治来看，仍存在信息滞后、预警延迟[23]、医疗机构和疾病预防控制机构紧密结合、连续服务、有效衔接的工作模式和工作机制尚未建立等系统性漏洞[24]。因此，在外防输入、内防扩散的要求下，农村地区防控中需要统筹考虑和详细部署各层级和部门在应急事件中的机构设置、管理制度以及应急机制等。

3 基于脆弱性强化农村县域疫情防控能力对策

此次新冠肺炎疫情暴发再次突出了我国农村地区的短板性、脆弱性问题，加强农村地区医疗卫生建设是我国医药卫生体制改革的重点和难点，通过总结反思当前农村应对重大突发性公共卫生事件中存在的不足，有利于明确我国农村卫生服务体系与危机应对机制的短板，进而推动构建具有稳定性和可持续性服务体系和应对机制，促进我国农村卫生事业长足发展。

3.1 注重提升县域基层医疗卫生应急服务能力

提升农村基层医疗卫生应急服务能力, 要求基层在应急状态下，能够对居民疫情防控需求和基本医疗卫生健康需求进行有效识别、主动回应和及时满足。一方面需要基层医疗卫生机构积极探索建立平战结合的医疗卫生服务提供模式，既要及时回应战时状态下疫情防控的基本要求，也要有效满足居民基本的医疗卫生服务需求[25]；另一方面政府相关部门要推进和落实基层医疗卫生提供战时服务的补偿机制、完善基层绩效工资、养老保障等外部保障机制。同时要强化农村基层医疗机构的内生发展动力，探索完善基层医疗卫生机构的人事招聘、职称评聘等制度[25], 建立健全符合基层特点的医务人员薪酬分配制度, 理顺和完善基层的经济运行机制与经营管理体制,从根本上提升基层医疗卫生服务机构的发展动力。此外，要注重稳定现有人才队伍和建设未来人才队伍，防止人才流失带来的医疗服务缺失问题[18]，进一步完善人才队伍保障机制和人员退出和引入衔接机制，推动基层卫生服务整体能力的提升。

3.2 充分发挥县域内多元主体的协同联动作用

在本次抗击新冠肺炎重大疫情中，多地县域医共体结合基层实际，充分发挥县域医共体统一管理、资源下沉、协同联动等方面的优势，为抗击疫情发挥了积极作用。如福建省三明市尤溪县借助紧密型医共体体制优势，在总医院的统一领导下，迅速有效针对医共体成员单位开展新冠肺炎疫情防控的业务培训、资源调度、疫情管控、救治管理等工作，构建“村医排查，乡镇监测、预检分诊，县医院诊治、转诊有序”的分级防控格局，极大提升了县域内疫情防控与救治的效率[26]。此外，诸如浙江省绍兴市新昌县县域医共体依托信息平台优势,充分运用“大数据+网格化”手段,助力基层的人员摸排与群众的诊疗服务[27]；安徽省滁州市充分借助医共体牵头医院的远程诊断、心电中心和影像中心，加强基层医疗卫生机构防护与救治能力[28]等做法，也充分彰显了县域医共体的制度优势；因此，应进一步加强县域医疗卫生机构多元主体的协同联动作用，发挥医共体制度优势。一是在医共体内部实行唯一法定代表人组织框架，放宽牵头医院对于医共体内人财物统筹管理的相应权限，增强医共体内各成员单位的联动性；二是推进医共体内多种形式的医保支付制度，以医保打包支付为主要利益纽带，促进医共体内部利益目标一致，增强医共体整体效益。三是完善医共体信息系统建设，推动医疗信息系统间、医疗与公共卫生信息系统间的端口对接，推动信息共享与结果互认；四是建立和完善医共体与多元主体间的协同机制，增强医共体与疾病预防控制部门、卫生行政部门等主体的协作，制定平战结合、平战转化的联动机制，同时注重完善医共体相关机制建设，提供实施保障。

3.3 推动县域医疗卫生应急服务模式创新

家庭医生服务和县域医共体是我国基于现代医疗服务发展需求而引进和探索的医疗服务新模式，对于实现基层预防保障和县域救治协同具有重要作用。此次新冠肺炎疫情中也涌现出一些值得借鉴的创新做法，如绵竹市新市镇家庭医生服务团队针对居家隔离人员进行心理疏导、制定室内锻练方法[29]，重庆市印发专文，指导家庭医生充分发挥防控作用等。发挥基层重大疫情防控与健康促进作用，应进一步推进落实家庭医生签约服务制度。一是要推动县域内家庭医生服务内容创新，进一步提供融医疗与公共卫生为一体的服务，探索适合农村居民需求的服务包, 优化家庭医生签约服务的内容[30]。二是拓宽家庭医生签约服务团队，将家庭医生服务团队与上级医院进行有效衔接，明确团队成员职责与服务内容，为居民提供连续性的医疗卫生服务；三是完善农村地区家庭医生签约服务保障和考核制度，落实签约服务经费与基本公共服务费的拨付，探索工分制、点数法等绩效考核制度，从数量、质量、满意度等多方面考核家庭医生医生服务团队的工作成效，真正落实家庭医生签约服务制度[31]。

3.4 建立健全系统化县域疫情防控救治体系

针对重大疫情防控体制机制，国家层面提出从法治保障、预防控制体系、防控救治体系、医疗保险和救助制度、应急物资保障体系五个方面建立国家公共卫生应急管理体系[32]。从农村地区疫情防控体系来看，县域疫情防控救治体系应是基于以上五个方面的精细化设计。在构建县域疫情防控救治体系时，应以信息系统为枢纽，发挥其在疫情监测与预警、上报与分析等方面的优势；注重明确县域公共卫生服务体系、医疗服务体系以及社会服务体系之间的关系以及协作机制，形成职责分明，协同有效的防控网络[33]；制定针对疫情的大病保险和医疗救治制度，保障居民医疗救助的可及性和公平性；制定针对重大疫情的公共卫生产品及基本生活物资的供应制度，增强居民和疫情防控人员疫情期间防控保障和生活保障。与此同时，县域防控救治体系的建立是一项全面性和系统化的工程，且在当前农村卫生基础建设尚不完善的现况下，仍需不断从已经历和应对的事件中不断总结和归纳问题，进一步加强卫生服务体系建设和完善重大疫情防控体系，才能避免其造成更大的损失，乃至避免发生。