重庆市新结防模式下MDR-TB患者治疗现状及经济负担调查研究*

邢伟，蒲傑，张锐，张婷，周佳妮， 梁胜翔，王庚，刘诗莉，陈勇，胡代玉，吴成果，刘英，李颖△

(1.陆军军医大学社会医学与卫生事业管理学教研室，重庆 400038；2.重庆市结核病防治所)

中国是全球27个耐多药结核病(MDR-TB)高负担国家之一，MDR-TB患者数居全球第二位[1]。全国各地区耐药水平差异大，中西部地区耐多药程度高于东部发达地区，研究表明，2019年重庆市耐多药率高达24.55%[2]，高于全国平均水平[3]。MDR-TB需要长达24个月的药物治疗，导致患者存在更高的严重不良反应风险，且依从性差、经济负担重[4]。重庆市高度重视MDR-TB的控制，建立了“卫生行政部门统一领导、结防机构规划管理、定点医院负责诊疗、基层医疗卫生机构负责患者督导管理”的“三位一体”新型MDR-TB防治服务模式。为了进一步减轻MDR-TB患者的经济高负担，重庆市在全国率先实行耐多药结核病政策，为患者提供了高达90%的报销比例[5]。但目前未有关于重庆市新结防模式下MDR-TB的治疗现状和患者经济负担的相关报道，本研究结合定量和定性研究的方法，从卫生服务提供方和需方角度对重庆市MDR-TB治疗现状及患者经济负担进行评价，以期为进一步优化MDR-TB控制策略提供决策依据。

1 方法

1.1 研究对象

1.1.1 MDR-TB患者

根据重庆市结核病防治研究所提供的登记资料信息，以招募的形式对132名MDR-TB患者开展了问卷调查研究。患者的纳入标准如下：①由耐药定点医院确诊为MDR-TB的登记患者；②患者≥15岁，行动方便，能正常交流且无智力精神障碍；③接受耐多药结核病治疗时间>12月；④知情同意且自愿参加本次问卷调查，能够密切配合本调查研究。排除标准：行动不便、有精神和智力障碍、不能密切配合调查研究者。

1.1.2 个人深入访谈对象

采用目的抽样法分别选取两名定点医院医生和两名结防医生作为医疗服务供方，选取两名MDR-TB患者作为医疗服务需方。

1.2 资料收集

本研究在2017年12月至2019年1月期间走访了重庆市27个区县。采用问卷调查和个人深入访谈的方法收集资料。(1)使用课题组自编的“MDR-TB结核病患者调查问卷”。问卷调查的内容包括：①患者基本信息；②患者治疗情况；③患者经济负担。(2)个人深入访谈主要了解：①MDR-TB患者治疗情况；②患者经济负担和医保情况。

1.3 相关定义

(1)MDR-TB患者：耐多药结核，指同时对异烟肼、利福平两种抗结核一线药物耐药的结核病患者[1]。

(2)新型结核病防治模式：指由疾控机构负责协调规划、定点医疗机构负责诊断治疗、基层医疗机构负责患者管理的“三位一体”结核病防治模式[6]。

(3)正规治疗：在耐药定点医院接受西医标准化治疗或个体化治疗。

1.4 资料分析

(1)定量资料采用Epidata3.1建立数据库并录入数据，采用双录入并进行一致性检查，确保数据录入的准确性。计数资料用率表示；计量资料若服从正态分布采用均数±标准差(¯X±SD)表示，若不服从正态分布采用中位数(M)和四分位数(P25，P75)表示。使用SPSS 22.0软件对资料进行分析。

(2)采用主体框架分析法(Thematic Framework Analysis)对个人深入访谈资料进行分析，根据访谈提纲列出分析框架，对收集到的原始资料(提纲、手稿、录音音频文件)进行整理、归类和总结。

2 结果

2.1 MDR-TB患者社会人口学特征

本次调查共收集132份有效样本，其中超过80%的患者小于65岁，男性84人，占比63.6%，女性48人，占比36.4%。95.5%的患者为常住人口；62.9%的患者在婚。调查的患者中，低文化程度患者居多，以高中文化以下为主，占比78.8%；38.7%的患者为农民或农民工，其他低收入群体占比达43.9%，17.4%的患者为企事业单位员工等稳定收入群体; 仅18.2%的患者有固定的经济来源； 22.0%的患者为民政部门救济对象；近1/4的患者前往最近的耐药定点医院当天无法返回(表1)。

表1 MDR-TB患者社会人口学特征(N=132)

2.2 MDR-TB患者治疗情况

97.0%(128人)的患者接受过MDR-TB的正规治疗，其中84.4%在一家定点医院接受治疗，13.3%的患者在两家定点医院接受治疗，2.3%的患者在三家以上定点医院接受过治疗(表2)。31.3%(40人)的患者不同程度地接受过中医治疗。接受MDR-TB正规治疗的患者中有64.1%目前仍在治疗；目前未治疗的46名患者中，治疗成功的患者占52.1%(24人)，因为经济困难、服药出现副反应而暂停服药的患者各占17.4%(8人)。调查发现81.0%(102人)患者在治疗过程中出现过副反应(表2)。患者均反映在治疗期间发生过药物副反应，耐药定点医院医生均报道根据副反应大小给予调整方案或者停药处理。“主治医生后来看到我吃了这个伤肝伤肾…到后头他不敢拿药了，药吃不得了。”(患者A)

表2 MDR-TB患者门诊和住院治疗情况

2.3 MDR-TB患者门诊和住院治疗情况

接受治疗的患者中有89.0%接受过门诊治疗，其中85.7%(96人)的患者每月至少接受一次门诊治疗；101名患者接受过住院治疗，占比79.5%，其中52.5%(53人)的患者仅住院1次，22.8%(23人)的患者有住院2次的经历，24.7%(25人)的患者有住院3次及以上的经历(表3)。患者每次住院的平均天数为20天。

表3 MDR-TB患者门诊和住院治疗情况

个人深入访谈结果显示耐药定点医院医生报道大多数确诊为MDR-TB的患者都接受了住院治疗，住院时长普遍为1至2个月，待确定用药方案后以居家服药、门诊随访的方式继续治疗，门诊随访频率普遍为每月一次；患者均报道在中断治疗前接受过住院治疗和每月一次的门诊治疗。

例子：

“咯血了我才去住的院…开药查血是每个月都要求，基本都去了。”(患者B)

“我们处理的原则是初次治疗、没有特殊情况的，住院治疗一个月，一个月期间方案定好了没有问题就可以把药带回去自己在家里联系下面的村医进行注射治疗…每个月都要来，有的患者家很远的，可以给他们延迟到两个月来一次。”(定点医院医生A)

“我们会根据他副作用的情况和严重程度来进行分别处理，如果有出现十分严重的副作用情况，我们会给予停药处理”(定点医院医生B)

2.4 注射治疗情况

在接受治疗的患者中，75.8%患者在出院后需要注射治疗。值得注意的是43.4%在私人诊所注射，仅仅34%的患者可在基层医疗机构(社区卫生服务中心/乡镇卫生院)获得注射的帮助。所有注射治疗患者中，大多数(86.6%)的患者需要付费。注射治疗时，只有56.0%的患者在接受注射时会戴口罩，并与其他患者隔离(表4)。

表4 MDR-TB患者门诊随访期间注射治疗情况

个人深入访谈结果也显示MDR-TB患者出院后都选择在私人诊所寻求注射服务，费用自理，很多机构不愿意给MDR-TB患者提供注射服务。

例子：

“只有在外面找的诊所打，一个来月，自己花的钱，后来肿得不行，就不打了”(患者A)

“医生没有说在哪里打，个人去找医院或者诊所打。”(患者B)

2.5 患者经济负担状况

调查结果显示，患病前家庭年收入和个人年收入中位数分别为40000元和15000元，患病后家庭年收入和个人年收入中位数分别为24000元和0元(图1)；70.5%的患者在患病后借债，且10.6%的患者患病后存在出卖资产的情况，借债额度和出卖资产分别为45000(12500-75000)元和75000(3375-200000)元；患者年均需要花费的住院和门诊治疗支出中位数分别为8250元和3000(表5)；患者年均治疗费用占患病后家庭年收入的46.9%。

图1 患病前后家庭/个人年收入情况对比M(P25, P75)

个人深入访谈发现，耐药定点医院医生认为MDR-TB患者经济压力不大，因为重庆市MDR-TB医保政策为患者报销90%的治疗费用；但是基层医疗机构的医生认为MDR-TB患者治疗疗程长，经济上仍面临很大压力；MDR-TB患者也表示即使有医保报销政策，仍然面临很大的经济压力，也有患者反映享受职工医保的同时不能办理耐药特病医保，经济压力大。

例子：“像我们这种办不到耐药性特病，要城镇医保那种可以，职工医保就买不到…经济上有压力噢，一个月三四千块钱的看病吃药，每个月都要花几百千把块钱。”(患者B)

“耐多药病人啊，由于经常生病，导致经济上压力很大”(基层医生B)

“住院门诊都有政策，特病卡那个可以报90%，有些其他也可以报，负担相对比较小。”(定点医院医生B)

表5 问卷调查患者经济负担情况

3 讨论

3.1 MDR-TB患者以年轻弱势人群为主

自2017年来，重庆市为加快新型结核病防治服务体系建设，提出对结核患者实行“三位一体”的管理模式[6]。据报道，重庆市2009-2013年间总耐药率高达61.91%，耐多药率为26.29%，高于全国水平[7]。而在新模式的实施下，王晓英等[2]人的研究指出，重庆市的耐多药率为24.55%，相较之前有所降低。本研究结果显示重庆市MDR-TB患者中男女比例约为2:1，男性明显多于女性；这与王冬梅等人报道一致[8]，国内其他研究结果同样显示MDR-TB患者中男性明显多于女性[9-11]；但这与一项来自同为MDR-TB高负担国家的巴基斯坦的研究结果不同，该国开展的调查结果均显示MDR-TB患者中女性多于男性，这可能和该国特殊的地理文化环境有关[12,13]。本研究结果显示重庆市MDR-TB患者以中青年居多，这一结果与国内外一些研究相一致[14-16]。国内外研究表明，MDR-TB患者主要分布在农民、工人等低收入、低文化程度群体[17,18]，本次研究也发现大多数重庆MDR-TB患者文化程度在中学及以下，无固定收入。因此，在MDR-TB结核病的筛查和防治中应重点关注社会弱势人群。

3.2 MDR-TB治疗率较高，治疗依从性亟待研究

据WHO报道，在2018年，全球被发现的MDR-TB患者中，预估治疗率为83.56%，中国的MDR-TB治疗率为61.25%(8965/14636)[1]。而本次研究结果显示，在确诊的MDR-TB患者中，有97.0%接受了耐药结核的正规治疗，且大多在耐药定点医院接受治疗，说明重庆市耐多药患者的正规治疗覆盖率较高。且在接受治疗的患者中，接受门诊治疗的患者占比较高，接近90%。定性研究的治疗结果同样指出大多数患者均接受了住院和门诊治疗，与定量研究结果一致。研究表明，社区参与的耐多药患者的治疗管理可以有效提高患者依从性，改善患者治疗结局[19-21],社区医生将在耐多药患者的治疗管理中扮演重要角色，因此在未来应该加强基层卫生医疗机构在MDR-TB的治疗管理中的参与度。在现阶段未进行治疗的MDR-TB患者中，有大于一半的患者治疗成功，略低于全球的MDR-TB治疗成功率(52.1%VS 56%)[1]，高于我国江苏南通的治疗成功率(48.6%)[22]，但低于孟加拉国、埃塞俄比亚、哈萨克斯坦和缅甸等MDR-TB高负担国家的治疗成功率(>70%)[1]，说明我国的耐药结核治疗覆盖率虽高，但效果并不明显，主要原因是患者依从性较差、未接受规范管理等[23，24]。且本次研究结果显示，大于80%的MDR-TB患者在治疗过程中出现过副反应，明显高于张培元报道的50%[25]，副反应主要是由于结核药物引起，且研究指出，药物的副反应是患者在暂停服药的主要原因之一，近年来药物副反应已逐渐成为结核病治疗中断和继发耐药的重要原因[26]；国内外研究表明抗结核药致肝损伤是肺结核化疗中最常见和最严重的不良反应[27,28]。MDR-TB药品较普通TB药品具有更强的药物毒性，同时MDR-TB患者往往存在合并疾病，这些因素都导致MDR-TB治疗更为复杂困难。重庆市目前实施的是仍然是24个月的化疗方案，需要针对患者依从性的影响因素及提升依从性的策略进行深入研究，为提升MDR-TB治疗效果提供保障。

3.3 MDR-TB防治相关卫生服务可及性有待进一步提升

重庆市政府高度重视耐药结核病控制。从2013年逐步在全市范围扩展MDR-TB规范化诊治覆盖面，并根据区域分布和医疗资源配置等因素，全市划分为6个耐药片区(主城片区12个区县、万洲片区9个区县、南川片区4个区县、涪陵片区4个区县、黔江片区4个区县、永川片区6个区县)，指定了9家耐药定点医院及覆盖区域。但是本研究发现MDR-TB患者普遍距离耐药定点医院较远，尤其是在重庆市主城以外的区县。因此，对于重庆大城市大农村的特点，在偏远的农村地区MDR-TB患者对于耐药定点医疗机构的可及性还是有待进一步提高。同时，该研究的定性调查结果表明接受注射治疗的MDR-TB患者中，较多患者只能选择去私人诊所接受注射治疗服务，而当地的基层医疗机构(社区卫生服务中心、乡镇卫生院或村卫生所)处于各种担心不愿意为MDR-TB患者提供注射治疗服务，而在私人诊所进行注射治疗患者反映在私人诊所进行注射治疗后，出现不良反应，但是得不到很好的处理。可见，MDR-TB控制相关卫生服务可及性还有待进一步提升，以提升患者的治疗依从性。

3.4 MDR-TB医保覆盖率较高，但患者经济负担仍然较重

研究结果显示，重庆市MDR-TB患者医保覆盖率高达99.2%，高于2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告的92.8%[29]。宁柱等人的研究结果显示，患者在医防联合体定点医疗机构模式和区县医院定点医疗机构模式下MDR-TB患者人均直接经济负担分别为28006.9元和26395.7元，其中人均住院费用(报销70%)分别占41.8%(11696.5元)和40.6%(10719.4元)[30]，MDR-TB患者的经济负担较重，这与本次研究的结果一致。本次研究结果发现，患者在患病后家庭年均收入和个人年均收入均有所降低，且降低幅度明显，大多数患者在患病后处于无收入状态。大多数MDR-TB患者无固定收入且家庭劳动力人口较少；同时，有约70%的患者在患病后有借债的情况，有约10%的患者因患病而出卖资产，但只有22.0%的患者享受民政补助，且有患者表示其在接受了城镇职工医保后，并未享受耐药的特病医保，存在该政策覆盖不够全面的问题。定性结果显示医患双方对经济负担情况认识存在信息偏差，一方面医疗服务供方认为目前重庆市城乡居民医保耐多药结核病政策可为患者报销90%的治疗费用，每年高达5万元的报销上限[5]，已经极大程度地为MDR-TB患者及其家庭减轻了经济负担；另一方面患者家庭经济状况普遍较差，即使有很高的医保报销比例，但每个月仍然要花费几百元，对已经丧失工作能力的患者仍然带来较大的经济负担。在今后，MDR-TB患者的救助额度和救助年限仍需加强，应对部分高负担家庭实施精准救助。

4 小结

重庆市的MDR-TB患者主要是弱势人群，在新结核病防治模式下接受正规治疗的比例较高，医保力度和覆盖率也较高，但也还存在相关卫生服务可及性差、治疗副反应普遍、患者经济负担较重等问题。在今后工作中加强重点人群和弱势人群MDR-TB的筛查，提升MDR-TB相关卫生服务的可及性，提高治疗依从性。随着经济发展，医保局还需要加大对MDR-TB医保支持力度，民政部门需要加大对困难MDR-TB患者的救助。此外，加强基层医疗机构结核病防治人员的能力建设，强化基层医疗机构在MDR-TB在患者管理和注射治疗方面的作用，提高MDR-TB患者对相关卫生服务的可及性。